Чтобы перейти к стадии обучения стоянию на четвереньках, ребенок должен уметь поднимать, опускать и поворачивать голову, переносить центр тяжести с одной руки на другую, при опоре на предплечья и кисти — поднимать руку с одновременной наружной ротацией туловища. Упражнения, тренирующие эти функции, были описаны выше. За этим этапом следует подготовка движений ног без потери контроля позы верхней части туловища.
58. Маленькому ребенку можно пассивно придавать позу стояния на четвереньках посредством сгибания одной ноги в положении на животе. Другой рукой методист поддерживает его под живот (рис.157).
59. Для активизации ползательных движений ног берут ребенка за вытянутые руки в области плеч, тянут его на себя и несколько в сторону. Нога отводится в бедре и сгибается в колене. Затем сторону изгиба туловища меняют, активизируя ползательные движения другой ногой (рис.158).
60. Ребенок в положении на животе опирается на вытянутые руки. Одну ногу сгибают в колене и бедре и фиксируют ее в этом положении. Слегка потягивают таз в сторону опорной ноги, ожидая, что ребенок поставит на колено и другую ногу (рис.159).
При выраженности тонических шейных рефлексов, которые в положении на четвереньках способствуют сгибанию туловища и разгибанию ног, применяют ряд упражнений, стимулирующих разгибание головы и туловища и сгибание ног.
61. Ребенок сидит на пятках. Методист отводит разогнутые руки кзади в наружной ротации, приближая их к позвоночному столбу. В таком положении ребенок наклоняется вперед (рис.160).
62. Разогнуть голову и туловище можно также с помощью пассивного подъема рук, при этом методист надавливает своим коленом на изгиб позвоночного столба или постукивает по ягодицам, спине, стимулируя разгибание позвоночного столба (рис.161). При асимметрии мышечного тонуса ребенка просят одновременно делать и повороты туловища.
Если в положении на животе преобладает выраженный сгибательный тонус ног в результате влияния лабиринтного тонического рефлекса, это затрудняет стимуляцию опоры на руки и подъем головы в позе на четвереньках. Сгибательную активность ног можно подавить, поставив ребенка на колени.
63. Ребенок стоит на коленях. Стопы в положении подошвенного сгибания. Руки отводят назад в наружной ротации. Затем туловище перемещают вперед, одновременно выводя вперед и руки, и ставя их на опору, при этом следят, чтобы голова была поднята по средней линии. Движения вперед далее стимулируют, придерживая ребенка за туловище и подтягивая его за подбородок (рис. 162, а, б).
64. При асимметрии мышечного тонуса, когда затруднено разгибание бедра на одной стороне, прежде чем перевести больного в положение на четвереньках, необходимо добиваться максимального разгибания ноги на более пораженной стороне, посадив больного на пятку другой ноги (рис.163).
В положении на четвереньках тренируют способность правильно удерживать позу, опираясь на раскрытые кисти и колени; вырабатывают реакции равновесия, особенно необходимые, когда ребенок переносит массу тела, опираясь только на одну руку и одну ногу. При церебральных параличах удержание правильной позы затруднено из-за влияния патологических тонических рефлексов. Так, при легком смещении и движении туловища вперед возможна потеря опорной функции рук, при этом одновременно могут разгибаться ноги; и наоборот, смещение центра тяжести назад вызывает сгибательную реакцию ног с тенденцией сесть на пятки. Поэтому каждую позу и ее изменение следует отрабатывать с одновременным строгим контролем положения головы: при сгибательной позе головы се слегка разгибают за подбородок, при тенденции к переразгибанию — слегка сгибают. В позе на четвереньках обучают ребенка изолированным движениям в области головы, плеч, таза, бедер. Реакции равновесия тренируют длительно, до тех пор, пока ребенок не научится без труда сохранять эту позу.
65. Положение на четвереньках, голова поднята по средней линии, опора на колени и раскрытые кисти. Слегка перемещают тело то кпереди, то кзади. Эти движения не должны привести к потере опорной функции рук, к сгибанию и разгибанию бедер (рис.164).
66. Слегка толкают ребенка в одну и другую сторону, касаясь плеч, таза или противоположных плеча и бедра, или плеча и бедра одной стороны. Силу толчка подбирают таким образом, чтобы ребенок мог вернуться в исходное положение. Если эти активные движения отсутствуют, методист противодействует падению ребенка, возвращая его в прежнее положение (рис.165).
67. Масса тела должна по возможности равномерно распределяться на все четыре опорные точки. При асимметричной опоре методист растягивает более пораженную сторону, поддерживая ее и одновременно надавливая на здоровое плечо (рис.166).
68. В положении на четвереньках просят ребенка поворачивать голову то в одну, то в другую сторону, опускать ее вверх и вниз. При этом следят, чтобы он не потерял равновесие.
69. Ребенок, стоя на четвереньках, перемещает массу тела назад и вперед, стараясь не утратить равновесие.
70. Стоя на четвереньках, ребенок попеременно поднимает то одну, то другую руку, то одну, то другую ногу, оставаясь стоять на трех точках, или его в таком положении удерживает методист и качает вперед и назад.
71. Ребенок поднимает противоположные или одноименные руку и ногу, оставаясь стоять на двух точках, или его удерживает методист, качая вперед и назад (рис.167).
72. Ребенку, стоящему на четвереньках, предлагают брать рукой игрушки, находящиеся на различной высоте или сбоку, совершать действия (катать машину) (рис.168).
73. Ребенок стоит на четвереньках с опорой на три или две точки на качающейся наклонной плоскости или на батуте (рис. 169, а, б).
74. Ребенок сидит на пятках; самостоятельно или с помощью методиста он садится в боковые положения и встает на колени. Упражнение тренирует движения в области пояса нижних конечностей (рис. 170, а, б, в).
75. В положении на четвереньках ребенка просят согнуть ногу в коленном суставе. Методист удерживает ее, отводя кнаружи. Затем ребенка просят выпрямить ногу, но при этом оказывают ему сопротивление, которое повышает стабилизацию пояса верхних конечностей и другого бедра.