Консультации врача-невролога, специалиста по ботулинотерапии.

[ФЕЯ]

Дорогие друзья! Разрешите представить вам еще одного консультанта-невролога, одновременно специалиста по ботулинотерапии

НОСКО АНАСТАСИЮ СЕРГЕЕВНУ




Кандидат медицинских наук

Cпециализация:

Неврология, специалист по ботулинотерапии.

Образование:

ММА им. И.М.Сеченова по специальности «Лечебное дело».

Клиническая ординатура по неврологии на кафедре «Неврология детского возраста» РМАПО (Москва).

В 2007 году - защита кандидатской диссертации.

В 2011 году получила стипендию, учрежденную фондом Princess Diana Trust, для обучения в Великобритании молодых ученых, и прошла стажировку по контракту Clinical Fellow в Great Ormond Street Hospital (London): отделение неврологической инвалидности и ботулинотерапии им. Вулфсона и нейро-мышечного центра им. Дубовитца (Neurodisability-botulinum toxin clinic, Dubowitz Neuromuscular Centre).

Сотрудник кафедры Неврологии детского возраста РМАПО, где ведет преподавательскую и научную деятельность.

Член Европейского общества детский неврологов.

В период с 2006 по 2011 гг. - руководитель психо-неврологическим отделением Российского реабилитационного центра «Детство», специализирующимсся на диагностике и реабилитации детей с такими заболеваниями, как ДЦП, последствия травм ЦНС, нейроинфекций,  инсультов, нейро-мышечные заболевания, пороки развития ЦНС, синдром Дауна и нарушения ментального развития различного генеза.

Доктор Носко с 2006 года активно применяет в своей практике препараты ботулинического токсина (Ботокс, Диспорт) для коррекции повышения тонуса мышц у пациентов с ДЦП, последствиями инсультов, травм и нейроинфекций, спастической кривошеей, дистониями различного генеза. В процессе стажировки в Великобритании овладела уникальной методикой проведения инъекций ботулинического токсина под контролем УЗИ.

Прошла специализацию по клинической ЭЭГ (Школа клинической электроэнцефалографии и нейрофизиологии им. Л.А. Новиковой) и УЗ диагностике в педиатрии (РМАПО)



В этой теме вы можете задавать ей свои вопросы.

[Ля_Ля]

Анастасия Сергеевна, помогите разобраться пожалуйста. Дочке 2,7 годика, ставят правосторонний гемипарез, дцп. развитие в норме, обычный ребенок. единственное "но" до 2-х лет говорила очень мало слов. после 2-х постоянно тараторит. знает алфавит наизусть. моторика развита. лепит,рисует, конструкторы собирает. одевается сама. ходим мы с 1,1-1,2 года.сейчас даже умеем ездить на велосипеде. Стояли на учете у невролога в ПК, так. как родилась маловесная - 2100, невролог не находил никаких отклонений. Когда дочь стала ходить. мы заметили что она неправильно ставит стопу. Обратились к ортопеду, нам сказали что это нормально -пройдет к 3-м годам. позже она стала ее как бы подвалакивать, описывать ею небольшой круг. Ортопед снова нас уверил, что все пройдет. нас не устроила такая картина, пошли к другому специалисту. Он отправил к неврологу. Нашли у нас хорошего невролога - результат ДЦП. сейчас проходим курсы массажа, физио,парафин,лфк. и учимся плавать. прокалываем курс церепро и пьем нейромультивит. Но наш тренер по ЛФК (он работает 6 лет в реалибитационном центре ДЦП) говорит, что диагноз ДЦП это не относится к нам. Он объяснял, сколько детей прошло через его руки, с разной степенью тяжести. и то , что видит он у нас- никак не вяжется с диагнозом невролога. Неврологов у нас хороших очень очень мало, многие перестраховываются просто. хочется понять, что же на самом деле у нас. МРТ нам не делали, сказали и так все понятно. Мы в растерянности. Что же нам лечить на самом деле?

[Анастасия Сергеевна]

Ля_Ля, здравствуйте!
Конечно, Вы описываете очень непростую ситуацию. Когда двигательные нарушения выражены в легкой степени, нет указаний в анамнезе на однозначный эпизод поражения головного мозга, отсутствуют данные МРТ, говорящие о структурных нарушениях, выстывить однозначно диагноз ДЦП только по типу двигательных нарушений сложно. Для того, чтобы разобраться с Вашим клиническим случаем попрошу Вас для начала заснять походку вашего ребенка. Ребенок должен быть в трусах или шортах. Снимите ходьбу по комнате, бег, при возможности, как манипулирует руками. Пришлите мне  это видео на Email: nosko.anastasia@yandex.ru. Я посмотрю и дальше будет ясно, насколько диагноз ДЦП может рассматриваться как вероятный в случае Вашего ребенка. Определим дальнейшую тактику. С уважением, Анастасия Сергеевна.

[Анастасия Сергеевна]

Уважаемые родители!
На данной странице мы решили разместит информацию по ботулинотерапии, которая составлена на основании наиболее часто задаваемых родителями вопросов, а так же анализа форумов, где родители обсуждают эту тему. Надеемся, что эта информация будет вам полезна. Будем рабы ответить на все дополнительные вопросы

[Анастасия Сергеевна]

Что такое ботулинотерапия? Чем она помогает ребенку с ДЦП?
Ботулинотерапия – это метод лечения различных заболеваний с использованием препаратов ботулинического токсина (БТА). В нейропедиатрии ботулотоксин используют для нормализации повышенного тонуса мышц преимущественно у больных ДЦП. БТА блокирует передачу импульса от нервного волокна к мышце. Это уменьшает сокращение мышц и приводит к обратимому снижению мышечного тонуса



Цели применения  ботулотоксина в реабилитации больных ДЦП.

Важно правильно ориентироваться в целях применения препаратов ботулинического токсина типа А. Тогда, результат лечения будет предсказуем и Вы не испытаете разочарования из-за обманутых ожиданий.
Ботулинический токсин не может вылечить ДЦП и сам по себе не влияет на развитие двигательных навыков. Специалисты придумали такой девиз для ботулинотерапии: «Ботулинический токсин на помощь кинезиотерапии».
В зависимости от степени тяжести заболевания, БТА вводят для

улучшения походки и функции – легкая степень тяжести ДЦП;
коррекции позы – средняя степень тяжести ДЦП;
уменьшения выраженности болевого синдрома и/или дискомфорта, а так же облегчения ухода за пациентом –тяжелая степень ДЦП..

Введение БТА снижает повышенный тонус мышц и, тем самым, открывает новые возможности для тренировки двигательных навыков. Ребенку не нужно с трудом и потом превозмогать боль и преодолевать ограничения движения суставов, скованных спастикой мышц.
Включение препаратов ботулинического токсина в программу реабилитации ребенка с ДЦП достоверно снижает необходимость проведения оперативного лечения по поводу вывиха и подвывиха бедра, а так же оперативной коррекции  деформаций стопы.

[Анастасия Сергеевна]

Как проходит процедура инъекции БТА и к чему нужно быть готовыми?


Введение препарата производят непосредственно в мышцу, мышечный тонус которой планируют уменьшить. Поэтому продолжительность процедуры зависит от количества мышц, в которые врач будет вводить препарат, их называют мышцы-мишени. Количество мышц определяют накануне по результатам подробного исследования состояния двигательной сферы ребенка.

Дозы БТА, как общую, так и для каждой мышцы, рассчитывают согласно весу ребенка.
Введение препарата предпочтительно проводить в условиях медицинского учреждения, соблюдая правила асептики и антисептики.

Вводить БТА может только врач, получивший специальный сертификат. Вы имеете право потребовать у специалиста продемонстрировать Вам этот документ.

Инъекцию чаще проводят, используя инсулиновый шприц с тонкой иголочкой. Однако, у более взрослых детей или при введении БТА в глубокие мышцы целесообразно использовать более длинные иглы.

Важно !!! , чтобы специалист применял в своей работе методы, которые помогают контролировать попадание БТА в запланированные мышцы-мишени. К таким методам относится УЗИ-контроль и ЭНМГ – контроль. Эти методы в некоторых случаях не взаимозаменяемы.
Конечно, важен личный опыт специалиста. Однако, проводили интересный эксперимент, когда достаточно опытных инжекторов (специалистов по применению БТА) попросили ввести раствор с краской в одну и ту же мышцу без использования доплнительных методов контроля. При анализе результатов обнаружили, что в 40% препарат не попал в запланированную мышцу. И это были специалисты с опытом и простые, поверхностные, мышцы! Можно себе представить, каков был бы процент ошибок у менее опытных специалистов и/или при введении БТА в более глубокие мышцы.

Насколько болезненны уколы препаратов ботулинического токсина?

Пациенты описываю ощущения, как неприятное покалывание, легкое жжение в месте инъекции. К сожалению, дети могут реагировать достаточно бурно на процедуру. 

Во-первых, это связано с изначальным страхом перед уколами. Попав в процедурный кабинет и увидев шприц, ребенок уже настраивается на болезненную процедуру. Во-вторых, чаще всего уколов несколько. В-третьих, ребенка для точности инъекции зачастую приходится держать, а это вызывает дополнительное беспокойство и негативную реакцию. Сам укол не столь болезненный, но раз начав плакать, особенно в такой обстановке, ребенку уже сложно остановиться.

У детей возможно применение местных обезболивающих кремов для уменьшения болевой чувствительности в месте инъекции. Специалисты в Европе и Северной Америке активно используют масочный наркоз и/или назначают легкие медикаментозные успокоительные средства. Это облегчает процедуру введения БТА в мышцы и препятствует формированию у ребенка негативного отношения к лечению. В отечественной практике такой подход не столь популярен, несмотря на то, что является гарантом более точного попадания в мышцы-мишени.

Несколько дней после инъекции не рекомендуется греть места уколов: не принимать ванну, отказаться от физиотерапевтических тепловых процедур и т.д.

[Анастасия Сергеевна]

Как проявляется эффект ботулинического токсина?  Чего следует ожидать?

Эффекты от введения БТа стоит разделять на короткосрочные (эффект от 1 инъекции) и долгосрочные (результат многократных инъекций).

Краткосрочные эффекты ботулинотерапии:

Снижение спастичности
Изменение длины мышцы
Увеличение объема движений в суставах конечностей
Улучшение паттерна походки
Улучшение позы
Уменьшение боли (для облегчения ухода, проведения ортезирования)

Долгосрочные эффекты ботулинотерапии:

Улучшение двигательной активности (приобретение новых двигательных навыков)
Профилактика формирования контрактур суставов конечностей (раннего ортопедо-хирургического вмешательства)


В первую очередь, под действием БТА становится заметным, что инъецированные мышцы становятся более растяжимыми, мягкими. Конечности с большей легкостью поддаются пассивным движениям, которые ранее из-за спастики были затруднены, а иногда и вовсе невозможны. Уменьшается, а зачастую и исчезает вовсе,  болезненность, которая до этого сопровождала процесс растяжения мышц, ношение туторов и занятия ЛФК.

Не стоит сразу ожидать на этом фоне улучшения походки и стремительного формирования двигательных навыков. Иногда Вы можете наблюдать ложное ухудшение. Это связано с тем, что при расслаблении мышц, сложившийся ранее неправильный стереотип движения ломается, а новый – еще не успел сформироваться. Поэтому так важно активно заниматься кинезиотерапией после введения БТА.

Еще на этапе выбора мышц-мишеней обсудите с врачом: какого результата он планирует добиться, почему выбрал именно эти мышцы. Это поможет Вам определить эффект БТА, а при возникновении неожидаемых явлений – распознать их и обратиться к врачу.

На максимальной высоте эффекта БТА, через 3-4 недели после инъекции, целесообразно показаться Вашему врачу.
Во-первых врач должен оценить насколько удалось добиться запланированного результата и выявить возможные побочные эффекты. Это будет важно в дальнейшем, на этапе планирования повторного введения препарата.
 
Во-вторых, учитывая изменившееся состояние мышц и двигательной сферы в целом, врач должен дать рекомендации по последующему курсу реабилитации.
Таким образом, этот визит к врачу очень важен для планирования дальнейшего лечения вашего ребенка. Поэтому постарайтесь не пропускать его.

[Анастасия Сергеевна]

Как долго будет длиться эффект  от введения ботулинического токсина?

Действие лекарства проявляется не сразу, это занимает несколько дней. В среднем эффект становится заметен через 5-7 дней, однако Вы можете заметить положительные сдвиги уже через несколько часов после инъекции. Действие БТА нарастает в течение 3-4 недель, после чего остается стабильным в среднем 3-4 месяца. Зачастую у детей эффект может длиться значительно дольше: от 6 месяца до 1 года.

Как часто следует вводить препараты ботулинического токсина? От чего это зависит?

Препараты БТА следует вводить, когда закончиться действие предыдущей инъекции, но не чаще, чем 1 раз в 3-4 месяца.

Правда ли, что БТА с течением времени становится менее эффективным? И как быстро следует этого ожидать?

Феномен уменьшения продолжительности действия ботулинического токсина после его неоднократного введения называется резистентностью.
К сожалению, это явление до конца не изучено. Предсказать, как ситуация будет развиваться в каждом конкретном случае, невозможно. В большинстве случаев, ребенок может в течение нескольких лет получать терапию БТА, и эффект по прежнему будет значительным и стойким. В то же время, описаны единичные случаи, когда уже вторая по счету процедура была не эффективна.

[мама снежка]

Скажите пожалуйста можно ли применять при эпи?

[Анастасия Сергеевна]

Каковы побочные эффекты препаратов ботулинического токсина?


Это самый важный вопрос для каждого родителя, вопрос безопасности. Наверное, даже более важный, чем «Каков положительный эффект от введения БТА?»

Во-первых, вначале разговора о побочных эффектах БТА мы хотим еще раз акцентировать Ваше внимание на том, что в лечении ДЦП препараты БТА являются единственными медикаментозными препаратами, безопасность которых доказана и определена как класс А - самый высокий, согласно следующей классификации:
 
А – отсутствие риска;

В («best» – лучшие) – нет доказательств риска;

С («caution» – осторожность) – риск не исключен;

D («dangerous» – опасные) – риск доказан;

Х – противопоказаны при беременности.

Данные выводы сделаны на основании огромного опыта и многолетнего применения БТА в нейропедиатрии: более 1000 научных исследований и публикаций, основанных на результатах 45000 инъекционный сессий в процессе лечения более 10000 детей с ДЦП.
К сожалению, даже такие распространенные препараты в лечении ДЦП, как баклофен,  мидокалм и т.д. не могут "похвастаться" таким уровнем безопасности и эффективности.

Вначале мы бы хотели рассказать Вам о нежелательных эффектах, которые могут сопутствовать терапии БТА, используя данные последних клинических исследований, накопленные нашими западными коллегами за последние 20 лет.

 Итак, побочные эффекты БТА следует делить на локальные, или местные, и генерализованные (затрагивающие весь организм).

Часть местных реакций на укол БТА обусловлена введением препарата в мышцу. Вы могли не раз встречаться с этими побочными эффектами после банальных внутримышечных инъекций: болезненность, локальное кровоизлияние (синяк) и припухлость области укола. Они встречаются достаточно часто (до 30% случаев), но не сказываются отрицательным образом на здоровье ребенка и в течение  1-2 дней сами-собою проходят.

К местным реакциям на введение БТА так же относят возможную повышенную слабость мышцы, в которую вводили препарат. Частота составляет 4% случаев. Данный эффект может длиться от 1 дня до 2 месяцев. 
В некоторых случаях БТА может проникать в соседние мышцы и это иногда проявляется изменениями походки: дети могут спотыкаться, иногда даже падать. Если ситуация с походкой  не меняется в положительную сторону в кратчайшее время, то специалисты, возможно, не будут делать повторную инъекцию или выберут другую схему для введения.
 
К общим побочным эффектам относят (% от 1382 инъекционных сессий):
 
Слабость в нескольких группах мышц   0,43%
Другие нарушения тонуса (гипертония/дистония)  0,21%
Нарушения глотания   0,22% (при лечении цервикальной дистонии)
Нарушения речи   0,14%  (при лечении цервикальной дистонии)
Нарушения мочеиспускания   0,22%
Боль   0,22%
Повышенная потливость   0,07%
Нарушения сна   0,07%
Повышенное слюнотечение   0,07%
Гриппоподобный синдром   0,07%

В таблице мы представили данные одного из широкомасштабных исследований. Специалисты проанализировали 1382 сеанса инъекций БТА, которые проводились 358 детям с ДЦП на протяжении 13 лет.

Установлена зависимость возникновения общих побочных эффектов от степени тяжести ДЦП. В группе риска дети с крайне выраженными двигательными нарушениями, практически не способные к передвижению и преодолению гравитации, нуждающиеся в тотальной помощи.
Таким образом, частота выявленных побочных эффектов достаточно мала. В некоторой степени, даже меньше, чем у медикаментов, которые Ваш ребенок принимает гораздо чаще, например, таблетки, которые снижают температуру тела.

[Анастасия Сергеевна]

@мама снежка,
Здравствуйте!
Да, можно. Ботулотоксин не влияет на течение эпилепсии.

[yuliap07]

Добрый день, Анастасия Сергеевна. Хотелось бы узнать ваше мнение по такому вопросу: ребёнку 1 год 2 мес, диагноз - спастический тетрапарез. На последнем приёме наш невролог сказала о том, что в нашем возрасте уже возможна терапия "Диспортом". Конечно же, я в замешательстве. Не рано ли? Занимаемся Войта-терапией, массажи постоянно, ЛФК и т.д. Никто из других специалистов сильной спастики не отмечает, а сама я оценить не могу. Из двигательных навыков: переворот на живот с трудом, в положении на животе - поднимает голову с двух месяцев, поднимается на выпрямленных руках, в таком положении может провести минут 15. Пытается ползать по-пластунски, тоже с трудом. Руки - активнее левая, предметы берёт обеими руками, но плохо, как бы "загребает", удерживает с трудом. Речевое развитие - 7-8 слов, звукоподражание во всю, лепечет много, поёт, знает всех персонажей в книгах. Заранее спасибо за ответ!

[Анастасия Сергеевна]

Юлия, добрый день!
Приношу извинения за некоторую задержку с ответом.
Вопрос инъекций препаратов ботулотоксина детям в возрасте до 2-х лет очень непростой.
1. Инъекции ботулотоксина детям с ДЦП показаны только при наличии четкой спастики или дистонии. К возрасту 1 года 2 лет четкая картина спастики не всегда формируется. Иначе говоря, нет полного понимания, куда, в какие именно мышцы колоть токсин. Просто задержка формирования моторных навыков не является показанием к введению препаратов ботулотоксина.
2. Если же к возрасту до 2-х лет спастика сформировалась, встает юридический вопрос. В России препараты ботулотоксина на зарегистрированы к введению детям в возрасте до 2-х лет. Несмотря на то, что у некоторых пациентов мы видим четкую спастику в возрасте года, а раннее лечение - залог хорошего прогноза, не каждый врач будет рисковать и применять препарат вне зарегистрированных возрастных рамок.
Интересен тот факт, что применение многоуровневых инъекций (в мышцы верхних и нижних конечностей), тоже не является зарегистрированным показанием. Несмотря на это, несколько десятилетий именно такие инъекции мы все и проводим. Это сугубо юридический аспект. Наши Западные коллеги хорошо защищены юридически в данной ситуации. Отечественные коллеги же действуют на свой страх и риск. Не каждый врач готов на это пойти. Именно поэтому Вы не часто об этом слышали от неврологов.
Во всем мире, да и России тоже, многие специалисты, включая меня, с прекрасным эффектом уже давно используют ботулотоксин в лечении детей  возрасте до 2-х лет. Такая тактика оправдана безопасностью применения и хорошими результатами.
Вышлите видео двигательной активности Вашего ребенка. Я могу посмотреть и оценить, стоит ли в вашем случае рассматривать вопрос о раннем введении ботулотоксина.
С уважением, Анастасия Сергеевна.

[yuliap07]

Спасибо Вам огромное! В ближайшее время снимем видео и пришлём.

[МамочКатя]

Анастасия Сергеевна,
Колите ли Вы этот препарат на дому?