Вопросы по лечению эпилепсии

[Садыков Тимур Русланович]

Здравствуйте! Мы родились в 40 недель, при родах было обвитие пуповины и при этом гипоксии, первые три недели ребёнок вёл себя нормально, потом пошли приступы в виде сгибания рук складывание тела выпрямление ножек и это доли 5 секунд, а потом само купируется. Также есть не сильные в виде бегающих глаз.  на ээг и мониторинге выражены изменения общемозговые.  Высокоамплитудная медленноволновая активность тета и дельта волн, гипсаритмия.  Препараты мы пьём депакин и вот месяц назат добавили левицитам.  Делали кт мозга в заключение написано   атрофическое изменения вещества мозга, вентрикуломегалия.  Что нам делать может вы посоветуете нам, приступы не уходят? Сейчас малышу 6 месяцев.

Если приступы сохраняются, то надо немедленно менять схему лечения. Посоветовать Вам конкретный препарат я не имею права, для этого надо видеть все ЭЭГ и видеть самого ребенка.
По описанию, речь идет об инфантильных спазмах. Но подходы к лечению различных форм эпилепсии, проявляющихся инфантильными спазмами отличаются. И Вигабатрин или гормоны, эффективные при классическом синдроме Веста не будут эффективны при симптоматических вариантах эпилепсии. Как и наоборот.

[Садыков Тимур Русланович]

@SamIriska,

Есть ли в ГМ аномалии, мешающие полноценному развитию ребенка?

Аномалий развития мозга нет. Но есть атрофия белого вещества мозга, причину которой выявить сложно. Сама по себе атрофия не может являться причиной нарушения развития, но может быть признаком процесса, приведшего и к нарушению развития, и к эпилепсии.

Можно ли по данным МРТ-обследования судить о причине эпилепсии и её резистентности к принимаемым препаратам?

Вероятнее всего причиной эпилепсии является гипоксическое повреждение правого гиппокампа, о чем свидетельствуют данные МРТ. Пока о резистентности говорить нельзя. Но в целом, эпилепсия при подобных нарушениях может характеризоваться трудностью подбора терапии.
 

В чем может быть причина сильного психического и физического отставания?

Пока на 100% говорить о причинах сложно. Более вероятно, что причиной развития является гипоксическое повреждение. Но я бы исключал и метаболические аномалии.

Есть ли показания к проведению хирургического вмешательства в ГМ?

Пока есть существенный резерв препаратов, говорить об операции рано. Но если на ЭЭГ действительно 1 источник эпилептической активности, и резерв препаратов будет исчерпан, то операция может быть вариантом выбора. 

[Садыков Тимур Русланович]

Здравствуйте, Тимур Русланович.
Переживаю очень, подскажите, пожалуйста, насколько все страшно и наши перспективы.
Ребенок 8 лет, девочка, упала в обморок летом прошлого года, никаких предпосылок для обморока не было, если не считать за 2 недели до этого прививку от клещевого энцефалита, амплипульс на стопы, за 2 месяца до этого впервые диаскин-тест вместо манту ставили). Перед падением лицо искривилось, затем тело обмякло, челюсти были сжаты, глаза закрыты, движений никаких не было, дыхание поверхностное. Вызвали скорую, до приезда врачей ребенок очнулся и тут же заснула, ничего не помнила о произошедшем. В стационаре сделали рутинную ЭЭГ ("Основной ритм соответствует возрасту, значительно дезорганизован волнами тета-диапазона. Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде сглаженности зональных различий. В фоновой записи регистрируется эпилептиформные комплексы спайк-медленная волна в теменно-центральных отведениях амплитудой до 200 мкВ. При проведении гиперветиляцииначиная с первой минуты трижды зарегистрирован разряд генерализованной эпилептиформной активности 3 Гц с амплитудным преобладанием и началом бифронтально продолжительностью 10-20 сек однократно в сопровождении эпизода открывания глаз -абсанс, длительностью до 3 секунд."). Выписали депакин, стали принимать, простые абсансы наблюдались в начале лечения по 2-3 секунды. Судя по всему были и до падения в обморок, но очень редкие, т.к. списывали на невнимательность и забывчивость. При увеличении дозы депакина до 1000 в сутки абсансы прошли, больше не повторялись. Диагноз: детская абсанс эпилепсия. Проведено мрт головного мозга, были у нейрохируга: "Перивентрикулярная и очаговая лейкоэнцефалопатия (вероятнее всего исход перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга. Данных за ФКД не выявлено. Венозная ангиома ("аномальный венозный дренаж) в подкорковых ядрах и островковой доле справа. Нарушение взаимоотношения в атланто-аксиально-акципитальном сочленении (не исключается исход левостороннего ротационного подвывиха С1 в перинатальном периоде)". Сделали сразу ночной мониторинг, там присутствовала эпиактивность (" Умеренные диффузные нарушения биоэлектрической активности коры головного мозга в состоянии бодрствования и сна. Признаки выраженной ирритации диэнцефально-подкорковых структур головного мозга. Периодическая субклиническая эпилептиформная активность в лобных, лобно-центрально-теменных областях с генерализацией в состоянии сна. На гиперкапническую нагрузку регистрируется эпилептиформная активность в виде комплексов 2,5-3Гц с началом из левых лобно-передневисочных отделов с генерализацией, продолжительностью до 7 секунд"). Спустя 3,5 месяца после начала приема депакина, ночной мониторинг повторили, был чистый (" Удовлетворительно организованное ээг ночного сна, сон достаточной глубины, структурирован на стадии и фазы. При засыпании регистрируются ассиметричные К-комплесы и вертекс потенциалы с акцентом в правой лобно-центральной и вертексных областях. Во время глубокого сна регистрируется очаг фокальной высокоамплитудной тета-дельта-активности в вертексной области парасагитального под электродом Сz.Наблюдается некоторое увеличение продолжительности глубоких стадий сна. Истинной актуальной эпилептиформной активности на момент осмотра не выявлено"). Спустя полгода вновь делаем ночной мониторинг и получаем следующее заключение: "Удовлетворительно организованное ЭЭГ ночного сна. Сон достаточной глубины, структурирован по стадиям и фазам. Перед пробуждением в утренние часы регистрируются повторные вспышки острых альфа-диапозона и низкоаплитудных спайков в центрально-височных областях, более вероятно, как отражение редуцированных диффузных эпилептиформных разрядов. Также регистрируется единичный разряд  фокальной эпилептиформной активности "спайк-МВ" в лобно-центрально-височных областях с акцентом справа. Индекс эпилептиформной активности минимальный , редуцированные эпилептиформные разряды  регистрируются только в утренние часы перед пробуждением. на всем остальном протяжении записи очаговых изменений, эпилептиформной активности во сне не выявлено." Сдали также все анализы, много показателей прямо по минимальной/максимальной границе, тромбоцитов всего 106, тромбокрит ниже нормы, нейтрофилов в 2 раза меньше нормы, лимфоциты, моноциты  и эозинофилы - в 1,5 раза больше нормы, фибриноген и и антитромбин 3 ниже нормы, АСТ и АЛТ прямо на верхней границе нормы. Проблемы с весом, ребенок постоянно голодный, ест немного, но вес увеличивается, приходится строго ограничивать в еде, чтобы хотя бы не сильная прибавка была. Если дать слабинку, то за месяц плюс три килограмма.
Меня пугает, что ночной мониторинг уже с эпиактивностью, с кровью проблемы, с весом проблемы. Что делаем не так и что можно/нужно сделать еще? Какие перспективы, если уже такая тенденция... Насколько понимаю прием пэпов прекращается через 3 года после того как ээг чистая, верно?
Заранее спасибо за ответ.

Судя по всему у ребенка генерализованная форма эпилепсии (трактовка эпилептической активности как фокальной и наличие очагов эпилептической активности, будем расценивать как медикаментозное влияние препарата на ЭЭГ). Наличие эпилептической активности не является признаком того, что возобновятся приступы. Далеко не всегда удается полностью подавить эпилептическую активность. Иногда чтобы полностью подавить эпилептическую активность требуются дозы препарата в разы превышающие дозу, достаточную для прекращения приступов. Более того, в последнем исследовании зарегистрирован только 1 разряд эпилептической активности. Это ничтожно мало и не требует беспокойства.

Но проблема совершенно в другом. На фоне приема препаратов вальпроевой кислоты у ребенка отмечаются выраженные побочные эффекты: увеличение веса, снижение количества тромбоцитов. Если бы ребенок был старше, вероятнее всего отмечались бы и гинекологические проблемы, связанные с влиянием препарата на гормональную сферу.
 
Тут надо разбираться с дозой препарата. Не знаю какая доза сейчас, но не исключено, что доза чрезмерная, и приступов бы не было и на меньших дозах. Возможно, это доза менее 1000, но больше первоначальной. Вам надо нащупать баланс: найти минимальную дозу вальпроевой кислоты, на которой нет приступов и нет побочных эффектов. Если на дозе, на которой нет побочных эффектов есть приступы или если на минимальной дозе, сдерживающей приступы, есть побочные эффекты, то препарат надо менять на другой.

И еще: при генерализованных формах не используется критерий 3 лет чистой ЭЭГ для отмены лечения.

[Садыков Тимур Русланович]

Здравствуйте,хотелось бы услышать Ваше мнение.Так ли необходимо сдавать панель наследственные эпилепсии при нашей форме эпилепсии?Наш врач говорит,что даже если что-то найдут,то на лечение и на диагноз это никак не повлияет.Говорит,если хотите сдавайте.Но в выписке пишет рекомендовано сдать панель наследственные эпилепсии.Я в раздумьях,а так ли нам необходим этот анализ,ведь деньги то не маленькие?Что можете посоветовать?

Отправлено с моего 4027D через Tapatalk

Я не могу вмешиваться в рекомендации Вашего врача, тем более, что лечение было эффективным. Но могу сказать одно точно: на лечение результаты генетического исследования не повлияют.

[Анастасия___]

Спасибо большое за ответы! Возникли дополнительные вопросы:

Судя по всему у ребенка генерализованная форма эпилепсии (трактовка эпилептической активности как фокальной и наличие очагов эпилептической активности, будем расценивать как медикаментозное влияние препарата на ЭЭГ).

Тимур Русланович, т.е. не детская абсанс эпилепсия, а фокальная все-таки? Я запуталась в определениях...

Тут надо разбираться с дозой препарата. Не знаю какая доза сейчас, но не исключено, что доза чрезмерная, и приступов бы не было и на меньших дозах. Вам надо нащупать баланс: найти минимальную дозу вальпроевой кислоты, на которой нет приступов и нет побочных эффектов. Если на дозе, на которой нет побочных эффектов есть приступы или если на минимальной дозе, сдерживающей приступы, есть побочные эффекты, то препарат надо менять на другой.

сейчас 1000 мг в сутки на 29 кг веса. Доза была резко увеличена после того как на первом мрт ошибочно увидели ФКД, после этого мрт переделывали дважды на более мощном аппарате - данных за ФКД не выявлено. Поэтому доза, скорей всего, да, немаленькая. Будем с доктором обсуждать тогда.

И еще: при генерализованных формах не используется критерий 3 лет чистой ЭЭГ для отмены лечения.

что это значит? придется пить пэпы всю жизнь или возможна все-таки отмена в какой-то момент позже?
И вопрос по венозной ангиоме: она может давать нам такую картину приступов? или вопрос не в ней?

[Садыков Тимур Русланович]

@Анастасия___,

1. Генерализованная. Скорее всего детская абсансная.
2. Еще раз: надо найти баланс. Если на 900 мг буду приступы, а на 1000 мг побочные эффекты, то придется менять препарат. Но, думаю, что при снижении дозы приступов не будет.
3. Если описание ЭЭГ верное и это деская абсансная эпилепсия. то ангиома не имеет отношения к эпилепсии.
Скорее всего потребуется более длительный прием препарата.

[LenkO79]

Здравствуйте! Мы родились в 40 недель, при родах было обвитие пуповины и при этом гипоксии, первые три недели ребёнок вёл себя нормально, потом пошли приступы в виде сгибания рук складывание тела выпрямление ножек и это доли 5 секунд, а потом само купируется. Также есть не сильные в виде бегающих глаз.  на ээг и мониторинге выражены изменения общемозговые.  Высокоамплитудная медленноволновая активность тета и дельта волн, гипсаритмия.  Препараты мы пьём депакин и вот месяц назат добавили левицитам.  Делали кт мозга в заключение написано   атрофическое изменения вещества мозга, вентрикуломегалия.  Что нам делать может вы посоветуете нам, приступы не уходят? Сейчас малышу 6 месяцев.

Если приступы сохраняются, то надо немедленно менять схему лечения. Посоветовать Вам конкретный препарат я не имею права, для этого надо видеть все ЭЭГ и видеть самого ребенка.
По описанию, речь идет об инфантильных спазмах. Но подходы к лечению различных форм эпилепсии, проявляющихся инфантильными спазмами отличаются. И Вигабатрин или гормоны, эффективные при классическом синдроме Веста не будут эффективны при симптоматических вариантах эпилепсии. Как и наоборот.

А хоть  примерно как менять лечение, ну какие вы бы посоветовали препараты вместо тех что мы пьём или дополнительные до наших препаратов.  Чтобы хоть отталкиваться от вашего совета.  А  Вигабатрин это  Сабрил?

[SamIriska]

@SamIriska,

Есть ли в ГМ аномалии, мешающие полноценному развитию ребенка?

Аномалий развития мозга нет. Но есть атрофия белого вещества мозга, причину которой выявить сложно. Сама по себе атрофия не может являться причиной нарушения развития, но может быть признаком процесса, приведшего и к нарушению развития, и к эпилепсии.

Можно ли по данным МРТ-обследования судить о причине эпилепсии и её резистентности к принимаемым препаратам?

Вероятнее всего причиной эпилепсии является гипоксическое повреждение правого гиппокампа, о чем свидетельствуют данные МРТ. Пока о резистентности говорить нельзя. Но в целом, эпилепсия при подобных нарушениях может характеризоваться трудностью подбора терапии.
 

В чем может быть причина сильного психического и физического отставания?

Пока на 100% говорить о причинах сложно. Более вероятно, что причиной развития является гипоксическое повреждение. Но я бы исключал и метаболические аномалии.

Есть ли показания к проведению хирургического вмешательства в ГМ?

Пока есть существенный резерв препаратов, говорить об операции рано. Но если на ЭЭГ действительно 1 источник эпилептической активности, и резерв препаратов будет исчерпан, то операция может быть вариантом выбора.

Тимур Русланович! Наши местные врачи говорят менять конвулекс на топомакс и оставлять нас на схеме "трилептал + топомакс". Стоит ли пробовать? Или предложить другой препарат, наиболее эффективный? Я боюсь потерять время. уже год ребенок не развивается.

[Анастасия___]

1. Генерализованная. Скорее всего детская абсансная.
2. Еще раз: надо найти баланс. Если на 900 мг буду приступы, а на 1000 мг побочные эффекты, то придется менять препарат. Но, думаю, что при снижении дозы приступов не будет.
3. Если описание ЭЭГ верное и это деская абсансная эпилепсия. то ангиома не имеет отношения к эпилепсии.
Скорее всего потребуется более длительный прием препарата.

Спасибо, Тимур Русланович, вижу, что в соседней теме Вам прямо кривые с ночного мониторинга выставляют. Можно Вам тоже отправить? У меня есть рутинная ЭЭГ  сразу после обморока, ночной мониторинг после двух недель приема пэп, ночной мониторинг через 3,5 месяца после прием пэп и недельной давности. Если можно, то какие лучше или все сразу отсканировать? Хочется понимать все верно диагностировано, ничего ли не упустили... Спасибо!

[Садыков Тимур Русланович]

@Анастасия___,

Вышлите первую ЭЭГ и первый мониторинг. Только высылайте по отдельности.

[Садыков Тимур Русланович]

@SamIriska,

Конвулекс однозначно лишний. Добавлять можно Топамакс или Ламиктал. В качестве резерва карбамазепин (но без Трилептала), клоназепам, Зонегран.

[Садыков Тимур Русланович]

@LenkO79,

Поймите меня правильно. Слишком мало данных, чтобы давать Вам советы по лечению. Что конкретно на ЭЭГ? Какие приступы сейчас? Как часто? Сериями или по одному?

[LenkO79]

На ээг  Выражены общемозговые изменения.  Высокоамплитудная медленноволновая активность тета и дельта волн.  Эпикомплексы острая медленная волна в лобно височных отведениях с периодами сниженной активности.  Во время сна короткие периоды тета волн высокоамплитудных с эпикомплексами острая медленная волна.  При фотостимуляции выражены эпикомплексы острая медленная волна в лобно передневисочных отведениях  (гипсаритмия).  Так написано в выписке о результатах.

[LenkO79]

Сейчас у нас также 3-4 раза в сутки складывания тела, руки згибаются, а ноги ровные в напряжение, пытается продыхнуть, но получается с трудом, но длится это секунд 20, потом попускает.  И слабенькие глазки бегают в разные стороны больше 10-ти раз в сутки, особенно когда что-то резкое движения или звук.  Но он не фокусирует взгляд. Приступы идут через время, по разному.  Пьём Депакин  1,5 купика утром ;  1 кубик  днём ;  1,5 кубика вечером ;
                                Левицитам  по 1,5 кубика утром и вечером.
Ещё появились иногда вместо сильных малыш вскидывает руки в стороны вскрикнет и успокаивается.

[SamIriska]

@SamIriska,

Конвулекс однозначно лишний. Добавлять можно Топамакс или Ламиктал. В качестве резерва карбамазепин (но без Трилептала), клоназепам, Зонегран.

Тимур Русланович! Спасибо за то, что отвечаете. Мне интересно Ваше мнение: у нас сейчас доза конвулекса 48 капель/с. Врач расписала уход с него по 6 капель в неделю, получается с нашей дозы мы будем уходить 2 месяца. Это не долго ли? То есть на 3 препаратах придется быть 2 месяца, пока один вводим, другой убираем. плюс еще базовый не трогаем.