Методика доктора Качесова

[ДЦПшник]

Владимир Качесов "Основы интенсивной реабилитации. ДЦП" (продолжение)
Глава 8

О дистрофических и диспластических процессах в опорнодвигательном аппарате при ДЦП. "Синдром коротких мышц". Коррекция диспластических нарушений опорно-двигательного аппарата.

Дополнение к патогенезу дистрофических и диспластических проявлений при ДЦП

После ликвидации спастических проявлений у детей с ДЦП на передний план выступает клиника дисплазии суставов и "синдром коротких мышц". Понимание этих клинических явлений важно для реабилитолога, поэтому подробней рассмотрим этот вопрос с точки зрения причинно-следственной связи.

Известно, что кость, хрящ и мышцы развиваются из мезенхимальной ткани. Их организация происходит в эмбриональном периоде (4-8 недели). Остальное время фетального периода связано с процессом роста. На протяжении всей жизни развитие локомоторного аппарата происходит в результате его деятельности, движения, физических нагрузок.

Костная ткань в организме растет и формируется в результате периодических нагрузок, в соответствии с симметричным тонусом мышц антагонистов и их синфазной работой, обеспечивающих периодическую компрессию и декомпрессию костной ткани. Суставы являются прерывами скелета, которые позволяют контролируемые движения. Мышцы-антагонисты, перекидывающиеся через сустав, обеспечивают ему нормальный объем движений. В основе же координированных движений тела и конечностей, как было сказано выше, лежит механизм реципрокной иннервации. Все движения в суставах конечностей сопряжены в норме с многочисленными мелкими ротационными движениями позвоночных сегментов позвоночника.

Например, чтобы определить движения сегментов позвоночника при движениях в суставах конечностей у ребенка, нужно произвести пальпацию остистых отростков для верхней конечности в грудном отделе позвоночника, а для нижней конечности - в поясничном отделе, и попросить ребенка подвигать, соответственно, рукой или ногой. При движении конечности ребенка будет определяться отклонение остистых отростков позвонков от вертикальной оси.

При блокировании сегментов позвоночного столба в результате родовой травмы, ротационный люфт остистых отростков не определяется, или же остистые отростки движутся в соответствии с движением конечности отдельными конгломератами. Такое движение позвоночных сегментов свидетельствует о нарушении координированной работы скелетной мускулатуры, приводящей к нарушению высокоамплитудных и точных движений в конечностях. Таким образом, любые движения у ребенка сопряжены с ротационным люфтом остистых отростков и обеспечиваются механизмом реципрокной иннервации.

Вследствие деформации или патологической ротации позвонков и ребер, произошедшей в результате травмы при беременности или в родах, возникает компрессия межпозвоночных дисков, изменение формы межпозвоночных отверстий, компрессия корешков, приводящая к хроническому спазму мускулатуры. Спазм мускулатуры усиливает компрессию корешков и деформацию костной и хрящевой ткани. Различные спастические сокращения мускулатуры не только конечностей, но также вдоль позвоночного столба, деформируют весь скелет ребенка с ДЦП. В результате роста ребенка, деформация дисков и позвонков, сочлененных с этим диском, нарастает. В спазмированных мышцах нарушается циркуляция крови и, соответственно, приток питательных веществ к мышечным клеткам, что ведет к их гипотрофии и дистрофии, которая также является одним из симптомов ДЦП.

При движении конечностей, когда усиливается трение конгруэнтных поверхностей сустава и резко возрастает метаболизм в тканях, окружающих сустав, в норме локально усиливается кровоток, который обеспечивается попеременным сокращением и расслаблением поперечно-полосатой мускулатуры. В спазмированных же мышцах у детей с ДЦП даже в покое нарушена циркуляция крови и, соответственно, приток питательных веществ к мышечным клеткам и суставным элементам, а при движении эта ишемия нарастает, что подтверждается допплерографическими исследованиями. Нарушение микроциркуляции ведет к нарушению роста и развития мышечных, костных и суставных элементов.

Таким образом, нормальные обменные процессы в суставах также зависят от попеременного сокращения и расслабления поперечно-полосатой мускулатуры.

Подтверждением вышесказанному можно считать тот факт, что в периоды гормональной перестройки организма, сопровождаемой усилением двигательной активности, интенсивным ростом тел позвонков, увеличением межпозвоночных отверстий, может произойти спонтанное улучшению клинической картины ДЦП. Такое улучшение клинической картины можно объяснить частичной самопроизвольной декомпрессией нервных корешков, ликвидацией спастических проявлений, улучшением кровообращения, трофики костной, хрящевой и мышечной ткани.

Следовательно, основной причиной нарушений объема движений конечностей при ДЦП является нарушение механизма реципрокной иннервации и тонуса мускулатуры, что приводит к несимметричному соприкосновению суставных поверхностей, нарушению их конгруэнтности и нарастающей деформации костей и суставов конечностей.

Лечением дисплазии тазобедренных суставов занимаются ортопеды. Лечением же ДЦП занимаются невропатологи. Ведущий диагноз: “ДЦП — спастическая тетраплегия”, отодвигает на второй план диспластические изменения в суставах. Ношение ортопедической обуви и другие ортопедические приспособления не дают желаемого результата без ликвидации спастических проявлений. Радикальные операции с резекцией сухожилий или нервов приводят к еще большей инвалидизации ребенка.

Наш опыт показывает, что у детей раннего возраста достаточно ликвидировать описываемым в этой книге способом спастические проявления и добиться максимального разведения нижних конечностей в тазобедренных суставах (см. описание способа), чтобы ребенок стал активно ползать, ходить и смог догнать со временем в развитии своих сверстников. В старшем возрасте также возможно исправление костных деформаций после ликвидации спастических проявлений, но этот процесс более длительный, требует больше усилий и терпения врача.

О дисплазии тазобедренных суставов

При ДЦП, наиболее часто определяется нарушение разгибания, отведения и супинации. Длительное спастическое сокращение мускулатуры приводит к дислокации головок плечевой и бедренной кости по отношению к суставным впадинам, что ведет к дальнейшему нарушению развития связочно-мышечного аппарата, нарушению конгруэнтности соприкасающихся поверхностей и диспластическим проявлениям в этих суставах.

Необходимо учитывать также, что гипертонус приводящей мускулатуры нижних конечностей не дает возможности разворачиваться тазовым костям в процессе роста и развития движений у ребенка, что приводит к блокаде илиосакральных сочленений. Головка бедра не давит на крышу вертлужной впадины, так как это происходит у нормально развивающихся детей, поэтому крыша вертлужной впадины не формируется. Одновременно нарушается и процесс окостенения в головке бедра.

Такая клиническая картина соответствует классическому описанию дисплазии тазобедренных суставов, которая очень часто наблюдается у детей с ДЦП. После года, осложнением классической дисплазии тазобедренных суставов является формирующийся вывих тазобедренного сустава. При ДЦП полный вывих бедра может не сформироваться в связи с отсутствием постоянной продольной осевой нагрузки на нижние конечности при вертикализации, а также потому, что непрерывный гипертонус мускулатуры не позволяет головке бедра выйти за пределы сустава. Поэтому у детей с ДЦП чаще диагностируется подвывихи, а не полные вывихи в тазобедренных суставах.

При исследовании тазобедренных суставов у детей с ДЦП выявляются нарушения формирования крыши вертлужной впадины и шеечно-диафизарного угла. Редко производимые ЯМР-исследования и КТ позвоночника и спинного мозга выявляют пролабирование дисков в спинномозговой канал в шейном и нижнегрудном отделах. Очень часто отмечают пороки развития отдельных позвонков. Эти изменения обычно не связывают с клиникой ДЦП и дисплазией тазобедренных суставов, руководствуясь постулатом о первичности поражения головного мозга при ДЦП или первичности поражения суставов при дисплазии.

О "синдроме коротких мышц"

После ликвидации спастических явлений в поперечно-полосатой мускулатуре у детей старше года отмечается “синдром коротких мышц”. Этот синдром часто сбивает с толку врачей, которые считают его за спастические проявления, поэтому опишем его подробнее.

После основного курса интенсивной реабилитации диспластические явления в тазобедренных суставах сохраняются еще длительное время. Приводящая и сгибательная мускулатура, несмотря на ликвидацию спазма, остается неразвитой, укороченной в тех местах, где она находилась длительное время в спазмированном состоянии. Отличие этого синдрома от спастических проявлений в следующем.

При укорочении приводящих мышц бедра ребенок может самостоятельно производить разведение бедер, насколько позволяет укороченная мускулатура. Пассивное отведение бедер, согнутых в тазобедренных суставах под углом 90 градусов, до определенной степени идет свободно. Затем по внутренней поверхности бедер через кожу явно проступают укороченные приводящие мышцы бедер, которые не дают продолжать отведение нижних конечностей в тазобедренных суставах. Возникает чувство ограничения движения. Если пассивное отведение не продолжать, то ребенок не беспокоится, не оказывает сопротивления движению.

При спастической же форме паралича движение на отведение в тазобедренных суставах сразу вызывает беспокойство ребенка, врач при этом чувствует активное сопротивление со стороны спазмированной мускулатуры.

Отличие "синдрома коротких мышц" от контрактур в генезе этих патологий. "Короткие мышцы", это мышцы не успевающие за интенсивным ростом трубчатых костей. Мышечные контрактуры, это следствие дистрофических проявлений в уже развившихся мышцах.

Поэтому у детей раннего возраста, после ликвидации спастических проявлений, дальнейшие усилия необходимо направить на разработку и интенсификацию роста всех укороченных мышц, обеспечивающих движения в суставах.

Интенсивная реабилитация при выраженных диспластических проявлениях в опорно-двигательном аппарате

П.1. Тракционная ротационная манипуляционная технология в течение недели.

П.2. Продолжая способ, указанный в П.1, со 2-ой недели на фоне купирования спастических проявлений начинают интенсивную разработку - вращение тазобедренных суставов во всех плоскостях. Необходимо добиваться постепенного разведения бедер в тазобедренных суставах, на сколько это будет возможным. В норме, у детей раннего возраста отведение бедер во фронтальной плоскости составляет дугу 90 градусов для одного бедра, то есть коленка при отведении должна коснуться поверхности кушетки, на которой лежит ребенок.

П.3. Одновременно нужно разводить в стороны прямые ножки ребенка во всех плоскостях, постепенно наращивая амплитуду. Эти упражнения также приведут к растяжению всех укороченных мышц и связок тазобедренного сустава.

Ошибки.

Врач должен соизмерять силы при отведении бедер. Необходимо учитывать, что бедра ребенка старше года, если он на них не опирался, очень хрупкие. Чрезмерное усилие может привести к перелому шейки или верхней трети бедра у ребенка.

П.4. С третьей недели применяют разработанный нами способ ликвидации подвывихов и увеличения объема движений в плечевых и тазобедренных суставах у детей старше 5 лет (см. дисс. автора и книгу 1 "Основы интенсивной реабилитации").

И.П. Ребенок стоит на коленях перед кушеткой, высота которой 40 см. Руки согнуты в локтях и уложены на кушетку, лбом ребенок упирается в свои локти. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Бедра разведены в стороны на ширину плеч. Тело по отношению к бедрам образует угол, приближающийся к 90. Голени, по отношению к бедрам, составляют угол 90 и разведены максимально в стороны. Стопы ротированы максимально в стороны. Этим достигается максимальная фиксация пациента 7 точками опоры: большие пальцы стоп, колени, локтевые суставы с предплечьями, лоб. Позвоночник, таким образом, будет “зависать” над полом.

Врач стоит с левой стороны по линии, перпендикулярной пояснично-грудному переходу позвоночника ребенка.

Врач кладет свою ладонь на область проекции остистых отростков Th8-Th (10-12) и предлагает ребенку выгнуть позвоночник дугой вверх. Ладонь врача при этом окажется на вершине дуги позвоночника. Затем ребенок, выдыхая воздух, прогибает позвоночник вниз, насколько возможно при его патологии.

Рука врача синхронно с движением позвоночника ребенка, не отрываясь, следует за ним. В момент прекращения движения позвоночника вниз к полу, врач своей кистью оказывает умеренное давление на позвоночник, пытаясь таким образом увеличить амплитуду прогиба позвоночника книзу.

Упражнение повторяется 3-5 раз за одну процедуру. Обязательно надо синхронизировать давление кисти врача с дыханием ребенка. Вдох — выгибание позвоночника вверх. Выдох — прогиб позвоночника вниз и одновременное плавное давление ладони врача на остистые отростки позвонков.

Количество процедур в день, по одной утром и вечером. Общее количество процедур обычно не превышает 10.

Ошибки.

1.Нельзя форсировать процесс, применять чрезмерные усилия, и увеличивать количество прогибов позвоночника за одну процедуру.

2. Если не синхронизировать движение ладони врача с дыханием ребенка, как описано в упражнении, то упражнения будут неэффективными и болезненными.

При восстановлении адекватного тонуса мышц антагонистов произойдет спонтанная ликвидация подвывихов и улучшение фиксации головки бедра в суставной впадине. Причем такая фиксация будет несколько свободной и не приведет к асептическому некрозу головки бедра, как это бывает при принудительном вправлении вывихов бедра без снятия спазма мускулатуры и без удлинения укороченных мышц.

Дальнейшая реабилитация ребенка с выраженными диспластическими проявлениями продолжается с использованием лечебных костюмов. Наиболее лучшие клинические результаты получены при применении костюма "ДК". Применение реабилитационных технологий с применением лечебных костюмов должно производится под контролем опытных методистов.

Применение описанной технологии позволяет ликвидировать спастические сокращения мускулатуры, восстановить укороченные мышцы, ликвидировать подвывихи в суставах. Постепенно, при возрастающей двигательной активности ребенка, происходит восстановление нарушенной конгруэнтности суставных поверхностей и исправление костных деформаций.

[ДЦПшник]

http://kachesov.ru/books/kniga2/contents.html

[нюра]

я прочитала книгу Качесова года четыре назад. Как раз в это время мы с дочкой были в москве (проходили лечение у Копылова),Книга показалась мне интересной ,убедительной,логичной и я сразу записалась на прием.Встреча с доктором меня разочаровала полностью. Во-первых у меня сложилось сильное впечатление,что книга написана другим человеком.Объясню почему-книга написана на хорошем  "медицинском" языке.Сам Качесов излагает свои мысли как выпускник института физкультуры(причем не самый прилежный). То, что в книге изложено доходчиво и убедительно ,в изложении самого доктора кажется странным и сомнительным,когда задаешь ему конкретные вопросы,он отвечает так, что складывается впечатление :человек не до конца в теме.Моей дочери в то время было лет 5 - 6,дцп-махровое,умели только сидеть и ползать."Доктор" сказал,что в принципе ребенок к подростковому возрасту пойдет самостоятельно,даже если совсем ничего не делать(а если пройти у него полный курс лечения сможет участвовать по меньшей мере в спартакиадах)Я возражаю:как же такое может быть,ведь даже если я прерываю занятия хотя бы на неделю ,у нас начинается ухудшение состояния.Глазом не моргнув отвечает ;да, а к 12-13 годам пойдет сама,другой вопрос что это будет за походка!А я за пол-года сделаю так,что она будет прыгать,бегать и танцевать.
А сам в элементарных медицинских терминах плавает. Я решила поговорить с людьми в приемной , ведь сказать о себе "Я-гений" легко,интереснее что у человека реально получается сделать(кстати,я очень удивилась никакой очереди,никакой записи:позвонила по телефону указанному в книге -приходите на следующий день в любое время) В приемной людей 3-4 человека.Один мальчик с гиперкинезами,прошли полный курс,второй раз приехали на контроль.Спрашиваю у родителей:как результаты- лучше открывает пальчики на руках,двигательно не прибавил,гиперкинезы на прежнем уровне.Другая мама  очень довольна лечением(они тоже прошли полный курс, приезжают на контроль)-замечательно ушла спастика! А я смотрю на ребенка ,ему больше трех лет,голову не держит совсем,она просто висит.Я видела такое ,когда мануальщики "перетягивают" шейки маленьким пациентам.
Что касается самой методики,визуально это мануальная терапия,которую с успехом применяют многие мануальные терапевты(это видно даже по фотографиям в книге,просто объяснения к иллюстрациям даны ,интересные грамотные,и на мой взгляд другим автором)
Я своего ребенка лечить у "доктора" Качесова не стала.

[ДЦПшник]

Он же диссертацию написал. А в ней должно быть идеально. :)

[ДЦПшник]

Судя по вашей фразеологии  Вы мама с техническим образованием

[ДЦПшник]

Я наткнулся на него когда искал в интернете ответ на вопрос, возможен ли рост мышц, находящихся под гипертонусом. И чем это достигается.

[ДЦПшник]

"После ликвидации спастических явлений в поперечно-полосатой мускулатуре у детей старше года отмечается “синдром коротких мышц”.

Ликвидация спастических явлений... Это конечно сильно сказано!

[ДЦПшник]

И эта книга хоть какая то эволюция по сравнению со взглядами  глубоко неуважаемой мной
К.А. Семеновой.

[нюра]

Относительно диссертации - подозреваю.что автор тот же что и у книги.Относительно образования :первое-техническое,второе-экономическое(не оконченное).После рождения второй дочери с дцп закончила медучилище,три специализации-педиатрия,массаж,ЛФК.Сейчас работаю реабилитационной медсестрой в детской поликлинике(массаж и лфк)

[ДЦПшник]

Компиляция текста видна невооруженным взглядом. Но ,собственно, этими выжимками, разбавленными рассуждениями автора она и интересна.

[ФЕЯ]

Нюра, а что вы можете сказать про Копылова?

[нюра]

ДЦПшнику:Мне по большому счету интересно только одно: реальная помощь,результат.Качесов в этом смысле показался мне бесполезным.Книга бесспорно интересная,но ведь нового ничего.По этой методике давно работают многие хорошие мануальные терапевты.Правда,книг не пишут.Что поделаешь,кто-то умеет работать руками,кто-то пером.Бывают люди ,которым удается и то и другое,но редко.Чаще встречаютсяте,кто только думает,что умеет что-то.
Фее:нам Копылов немного помог,один из немногих.Я потом подробно напишу в тему "Копылов"

[ДЦПшник]

Я вот благодаря "детям ангелам" узнал для себя новую информацию.

[Иринка]

ДЦПшнику:огромное спасибо за создание этой темы. А я ведь к нему Лизавету хотела везти. Теперь задумалась! Может кто посоветует ХОРОШЕГО мануальщика?

[Татьяна*]

Мэри, а где территориально подруга находится?