@Алисинья, Акт обследования материально-бытового положения семьи (гражданина)
Утвержден постановлением Минтруда и соцзащиты от 13.03.2012 N 38
Форма
АКТ
обследования материально-бытового положения семьи (гражданина)
от ___ ______________ 20__ г.
Обследование проведено комиссией в составе: __________________________
(фамилия, собственное имя,
___________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется), должность, место работы лиц,
___________________________________________________________________________
проводивших обследование)
Цель обследования (нужное подчеркнуть): установление факта
совместного, раздельного ведения хозяйства; наличия трудной жизненной
ситуации; другая __________________________________________________________
(указать иную цель обследования)
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата, месяц, год рождения заявителя: ____________________________________________
Обследование проведено по адресу: _____________________________________________________________________________
Заявитель по данному адресу (нужное подчеркнуть): зарегистрирован (постоянно, временно), не имеет регистрации.
Установлено, что совместно с заявителем по данному адресу проживают:
------------------------------------------------------------------------
¦ Фамилия, ¦ ¦ ¦ ¦ По данному адресу ¦
¦ собственное ¦ Дата, ¦Родственные¦ Место ¦ указанное лицо ¦
¦ имя, отчество ¦месяц, год ¦отношения с¦ работы ¦ зарегистрировано ¦
¦ (если таковое ¦ рождения ¦заявителем ¦ (учебы) ¦ (постоянно, ¦
¦ имеется) ¦гражданина ¦ <*> ¦ <*> ¦ временно), не имеет ¦
¦ гражданина ¦ <*> ¦ ¦ ¦ регистрации (нужное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ указать) <*> ¦
+----------------+-----------+-----------+---------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+-----------+-----------+---------+-----------------------
-----------------------------
<*> В обязательном порядке заполняется в случае расхождения со сведениями, указанными заявителем в заявлении на предоставление государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий.
Численность совместно проживающих на дату проведения обследования по
данному адресу, человек ___________________________________________________
Со слов заявителя, он (она) ведет совместное хозяйство с:
___________________________________________________________________________
(указать фамилии, собственные имена, отчества (если таковые имеются)
___________________________________________________________________________
граждан)
В ходе обследования выявлены следующие факты, свидетельствующие о
совместном, раздельном ведении хозяйства заявителя и ______________________
(указать фамилии,
___________________________________________________________________________
собственные имена, отчества (если таковые имеются) граждан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить факты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе обследования выявлены следующие факты, свидетельствующие о
наличии, отсутствии трудной жизненной ситуации: ___________________________
(перечислить факты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другие выявленные в ходе обследования факты: _________________________
___________________________________________________________________________
Имеется ли у семьи (заявителя) задолженность по оплате
жилищно-коммунальных услуг ________________________________________________
Наличие (отсутствие) родственников (иных лиц), обязанных по закону
заботиться и оказывать помощь заявителю (членам его семьи), в том числе
проживающих отдельно: _____________________________________________________
(указать фамилию, собственное имя, отчество
___________________________________________________________________________
(если таковое имеется), родственные отношения, место проживания)
Получает (уплачивает) заявитель (член его семьи) алименты ____________
(на детей,
___________________________________________________________________________
на содержание нетрудоспособных родителей и других лиц)
Жилищные условия (нужное подчеркнуть): удовлетворительные, неудовлетворительные, хорошие.
Проживает в (нужное подчеркнуть или указать): жилом помещении частного жилищного фонда, государственного жилищного фонда, специального служебного жилищного фонда, доме (деревянном, кирпичном, блочном), квартире, общежитии, другое ___________________ общая площадь _________ кв. метров, жилая площадь ______ кв. метров, количество жилых комнат _______ отопление (печное, паровое, центральное); водоснабжение (водопровод, холодная (горячая) вода) _____________ коммунальные удобства __________
Условия для детей (нужное подчеркнуть или указать): удовлетворительные, неудовлетворительные, хорошие (отдельная комната, детский уголок, отдельная постель, письменный стол, шкаф для одежды, библиотека), иные ________________________________________________________________________
Сдают ли члены семьи (заявитель) по договору найма жилое помещение частного жилищного фонда или договору поднайма жилое помещение государственного жилищного фонда ____________________________________________________________________________
Сведения об имуществе (нужное подчеркнуть или указать): гараж, иные строения _________________________________________________
Сведения о земельном участке (нужное подчеркнуть или указать): не обрабатывается, обрабатывается, иные сведения _____________________
Наличие подсобного хозяйства (нужное подчеркнуть или указать):
крупный рогатый скот, лошадь, свинья, овца, коза, кролик, птица ___________
(количество)
___________________________________________________________________________
иное ______________________________________________________________________
Сведения о транспортных средствах (нужное указать): __________________
(марка автомобиля
___________________________________________________________________________
или иного транспортного средства, год выпуска, год приобретения, иные
сведения)
Дополнительные сведения: ______________________________________________________________________________________
Заключение лиц, проводивших обследование: ______________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших обследование (не менее трех):
________________________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
________________________ _________________________
________________________ _________________________
Заявитель __________________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата составления акта __ ____________ 20__ г.
