Статья
http://www.celt.ru/articles/art/art_239.phtmlКарасев Сергей Александрович
Врач-нейрохирург
Число больных, страдающих хронической болью, возрастает из года в год в связи с повсеместным ростом и утяжелением травматизма, вертеброгенной патологии, нейродегенеративных заболеваний и уровня развития оказания хирургической помощи. Преимущественно это касается лиц трудоспособного возраста, которые часто только в результате сильных и порой невыносимых болей становятся глубокими инвалидами.
Несмотря на постоянный рост числа анальгезирующих фармацевтических средств, увеличение физиотерапевтических, психотерапевтических методов лечения, развитие хирургии боли, эффективность лечения пациентов, страдающих различными видами болевых синдромов, остаётся очень низкой. Это приводит к частому и неоправданному использованию сильнодействующих и наркотических препаратов, к возникновению опасных лекарственных осложнений и аддикций, ставит в трудное положение медиков, как перед своими пациентами, так и перед правоохранительными органами, контролирующими борьбу с наркоманией.
В последние десятилетия во всем мире все более широко применяются методы нейромодуляции - малоинвазивные методы оперативных вмешательств, связанные с электрической и лекарственной стимуляцией различных отделов нервной системы. Данные методы основаны на воротной теории контроля боли, предложенной в 1965 году (Wall,Melzak). В 1967 году появилось сообщение об успешном применении чрескожной электростимуляции у 8 пациентов с хронической болью с накожным расположением электродов. К сожалению, эффект был кратковременным из-за невозможности постоянной стимуляции (Wall, Sweet). В этом же году Шели (Shealy) опубликовал первые случаи имплантации электродов, располагаемых по задней поверхности спинного мозга в эпидуральном пространстве. Метод Шелли основывался на факте максимальной концентрации «быстрых» нервных волокон в зоне задних рогов спинного мозга и, соответственно, более широкой зоны охвата стимуляционного противоболевого эффекта при эпидуральном расположении электрода. В 90-е годы была проведена систематизация нейростимуляционного лечения, создана математическая модель. Появились двухэлектродные имплантируемые системы хронической нейростимуляции, расширились возможности программирование стимуляторов, а также показания к их установке. Метод нейростимуляции продолжает прогрессивно развиваться и успешно применяется. Спектр воздействия на морфологическом уровне расширился от параневрального (при воздействии на периферический нерв) до паракотикального (сенсорно-моторная кора головного мозга). Электронейростимуляция общепризнана как метод выбора лечения рефрактерной хронической боли.
Для этих методов характерны:
Высокая эффективность - у 75% пациентов с хроническими болевыми синдромами интенсивность боли снижается более чем на 60 - 70 %, часто исчезая полностью.
Обратимость воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы.
Отсутствие тяжелых последствий и осложнений, присущих деструктивным методам хирургического лечения.
Отсутствие выраженных побочных эффектов.
Отсутствие возникновения зависимости и привыкания.
Методы электростимуляции и фармакологической нейромодуляции также позволяют корригировать нарушения регуляции произвольных движений, мышечного тонуса и позы. Другими словами, в арсенале врачей появилась возможность управлять тонусом мышц.
Организация работы
Одним из важнейших вопросов эффективной работы по лечению хронических болевых синдромов является вопрос организации отделений нейромодуляции.
Изучив более чем сорокалетний опыт организации работы отделений, занимающихся нейроомодуляцией, Международная Ассоциация Нейромодуляции пришла к выводу, что наиболее эффективной единицей деятельности является создание групп управления болью.
Группа управления болью включает в себя нейрохирурга, анестезиолога, клинического психолога и физиотерапевта-реабилитолога. Кроме этого в штат включается сестра, владеющая навыками программирования пульс-генераторов. Группа включается в качестве отделения либо центра при лечебном учреждении. Оснащается транспортом. Это позволяет оперативно поддерживать пациентов с ограниченной возможностью посещения медицинского учреждения, так как вопрос технической поддержки установленного импланта также крайне важен.
Согласно мнению Европейской экспертной комиссии по вопросам лечения боли все специалисты группы проходят обучение и тренинги в специализированных центрах и после этого получают разрешение на практическую деятельность. Более подробную информацию по этим вопросам можно посмотреть на сайте:
www.neuromodulation.ruКроме этого одним из важнейших моментов является вопрос финансирования (установка пульс-генераторов в развитых странах входит в базовое медицинское обслуживание). К сожалению, в нашей стране эти вопросы пока не решены.
Используемые системы хронической нейромодуляции в России
В настоящее время в Российской Федерации сертифицированы и используются системы для нейростимуляции, выпускаемые компанией «MEDTRONIC», США.
Они представлены одноканальными системами «KYNETRA», «INTERSTIM» и «ITREL», а также двухканальными системами «SYNERGY» и «RESTORE». Система «RESTORE» более современная, относится к системам с подзаряжаемым аккумулятором, что увеличивает срок службы генератора импульсов. Кроме того в последней системе используются восьми контактные электроды, а также система электродов «STRETCH COIL», поволяющая установку и программирование трехэлектродной системы, что улучшает результат стимуляции. Программируемые лекарственные помпы представлены системой «SYNCHROMED».
Отбор и подготовка пациентов (амбулаторный этап)
Корректный отбор пациентов на установку систем хронической нейростимуляции до настоящего времени обсуждается. Европейсая Группа по Изучению и Лечению Боли (1998) установила следующие критерии:
Предпочтительны пациенты с нейропатическим или сосудистым типом хронической боли. Соматическая или ноцицептивная боль, в принципе, не являются показанием.
Отсутствие грубых психических нарушений и, желательно, сохранность целостности интегративных функций ЦНС.
Положительные результаты тест-стимуляции (за исключением пациентов с рефрактерной стенокардией, у которых используется одномоментная установка стимулятора).
Сотрудничество пациента с врачом, благоприятное отношение к лечению, доверие и желание выздороветь является необходимым фактором благоприятного исхода лечения.
Согласие участвовать в психологической коррекции боли.
Инвалиды и пациенты с компенсированными неврозами нуждаются в индивидуальной оценке. Допускается их отбор, но с привлечением юриста лечебного учреждения.
Показания
Учитывая многолетний опыт применения нейростимуляции, данный метод лечения хронической боли наиболее эффективен при следующей патологии:
Нейропатическая боль
Сосудистая боль
Рефрактерная стенокардия
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС I, II типа)
Кокцигодиния, интерстинальный цистит, перинеальная боль (ретроградная стимуляция)
Прозопалгии (затылочная и тригеминеальная невралгии)
Правильный отбор пациентов необходим для уверенного успешного применения метода нейростимуляции.
Включающие критерии
Отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения
Отсутствие показаний к хирургическому лечению
Хронический болевой синдром длительностью более 6 месяцев
Присутствие нейропатического компонента, предпочтительнее не опухолевой природы
Несколько спинальных оперативных вмешательств
Курс психологического тренинга боли, подтверждающий адекватный психологический профиль пациента
Снижение эффекта обезболивающей и коадьювантной терапии
Отсутствие проявлений другой серьёзной хронической патологии
Отсутствие в анамнезе употребления наркотиков и алкоголизма
Принятие полного информированного соглашения
Эффективный тестовый период (за исключением пациентов со стенокардией, когда производят одномоментную установку стимулятора)
Для успешного результата также необходимы наличие соответствующего операционно-диагностического оборудования и подготовленные специалисты.
Исключающие критерии
Психологическая неустойчивость пациента
В анамнезе – наркотическая или алкогольная зависимость
Большинство коагулопатий
Предыдущие неудачи при нейростимуляции
Показания к хирургическому лечению
Неадекватная семейная обстановка
Неспособность пациента понять механизм функционирования системы нейростимуляции
Локальная инфекция проксимальнее места имплантации
Спинальные мальформации и случаи патологического процесса, препятствующие проведению электрода в эпидуральное пространство
Физиологическая оценка противопоказаний к установке электрода
Неприятие пациентом зависимости от стимулятора (приборозависимость)
Относительные: наличие кардиостимулятора. В этом случае рекомендуется:
- Мультипрограммируемый кардиостимулятор
- Программирование обеих систем в биполярном режиме
- Частота нейростимулятора не должна быть более 20 Гц
- ЭКГ-мониторинг при каждом программировании
- Соблюдение дистанции между системами
- Консультация с кардиологом перед установкой нейростимулятора
Показания к стимуляции спинного мозга в зависимости от нозологии
После консультативного осмотра пациенты, как правило, распределяются на три группы:
Установка стимулятора не показана –группа пациентов, которые не исчерпали возможностей консервативной терапии или которым показана хирургическая коррекция
Установка стимулятора временно не показана – группа пациентов, нуждающихся в дообследовании или лечении сопутствующей патологии, а также нуждающиеся в лечении у клинического психолога (такие пациенты составляют до 35% первичных обращений) 5-41
Установка стимулятора показана
Психологическая подготовкаи адаптация отобранных пациентовк послеоперационному периоду
Перед процедурой установки нейростимулятора рекомендована психологическая поготовка пациента к операции. Это помогает пациенту контролировать свою тревогу и переживания по поводу предстоящего вмешательства. Основой подготовки является предоставление пациенту максимальной информации при подготовке:
Информация о технике проведения операции
Ирформация о целях нейростимуляции у пациента
Информация о возможных побочных эффектах и осложнениях
Предоставление пациенту информационных брошюр клиники
Предоставление пациенту возможности самостоятельного решения
Составление с пациентом информированного согласия на операцию
Обсуждение с пациентомограничений в послеоперационном периоде, уменьшения тревоги в связи с наличием импланта, боязни самостоятельного контроля боли, боязни изменения стиля жизни.
Стационарный этап
При поступлении пациента в стационар внимательно изучаются анамнез и данные предыдущих методов лечения (интервенционного, хирургического, фармакологического). Проводится общеклиническое и неврологическое обследование. Изучаются заключение клинического психолога, лабораторные исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимические тесты крови и свертывающей системы крови.
У пациентов с нейропатической болью должны быть компьютерные или магнито-резонансные томограммы спинного мозга и электромиографические исследования.
При васкулярной боли – ангиографические исследования, допплерограммы с функциональными пробами, данные плетизмографии, капилляроскопии или чрезкожной PO2.
При тазовой боли заключения гинеколога, проктолога, уролога, урофлуометрия.
При коронарной боли – заключение кардиолога, данные динамической коронарографии на фоне лечения максимально толерантными дозами фармакологического воздействия.
http://www.celt.ru/i/art/art239_4.jpg
