Коронавирус!

[Ольга П.]

"Лечение" коронавирусной инфекции в очередной раз всколыхнуло проблему рациональной антибиотикотерапии. Несмотря на то, что сейчас уже из каждого утюга говорят о недопустимости лечения короны антибиотиками, публика с упорством достойным лучшего применения продолжает тоннами грызть азитромицин, левофлоксацин и амоксиклав, а также портить тело цефтриаксоном.
 
Пару недель назад написал ответы на вопросы журналиста "Север.Реалии" (ссылка в первом комментарии).

Ниже привожу нефильтрованную версию текста.

- Насколько серьезна проблема правильного использования антибиотиков?
- Проблема весьма серьезная. Первые антибиотики появились в середине 20 века; пенициллин, изобретенный в 1928 году, стали активно использовать во время Второй мировой войны. В первые годы им лечили практически любые инфекции, вплоть до сепсиса при перитоните. Очень скоро бактерии стали «приспосабливаться» к своим «киллерам», на медицинском языке это называют феноменом «антибиотикорезистентности». Приходится изобретать всё новые и новые антибиотики, проходит десяток лет – и к ним формируется устойчивость. Для того, чтобы не вывести из строя все препараты сразу, врачебные ассоциации договорились, что применять антибиотики нужно не хаотично, по принципу «я художник, я так вижу», а «от простого к сложному» и с учетом чувствительности к предполагаемым возбудителям. Так родился раздел клинической фармакологии под названием «рациональная антибиотикотерапия»

- Сколько антибиотиков мы уже потеряли из-за беспорядочного их употребления?
- Сложно сказать. Наверное, даже если бы мы употребляли их «порядочно», то резистентность всё равно формировалась бы. Но факт остается фактом. «Парк» антибиотиков постоянно обновляется. Из тех препаратов, которым меня 25 лет назад учили на фармакологии, в практическом применении остались единицы. Конечно, кое-кто из старичков до сих пор в строю, но по очень узким показаниям. Например, классическим пенициллином можно до сих пор лечить стрептококковые инфекции – ангину, рожу, бисептолом лечат пневмоцистную пневмонию при ВИЧ-инфекции, стрептомицином – туберкулёз.

- Какие побежденные было болезни могут вернуться к людям?
- Я бы не сказал, что мы какие-то болезни полностью истребили благодаря антибиотикам. По сути дела единственная на планете реально побежденная болезнь – это натуральная оспа, но в победе над ней заслуга не антибиотиков, а вакцины. Существенно реже встречается ревматизм, но и тут, скорее всего, дело не в антибиотиках, а в мутации стрептококка, который в нынешней сборке разучился «кусать сердце».
Проблема в другом. Мы получаем новые версии старых болезней, которые уже не поддаются лечению классическими препаратами. Очень хорошо это видно на примере туберкулёза. Его и раньше приходилось длительно лечить комбинацией 3-4 препаратов, а сейчас классические схемы помогают всё реже. Проблема «мультирезистентного туберкулёза или туберкулёза с широкой лекарственной устойчивостью необычайно актуальна во многих странах мира, в том числе и в России.
И, конечно, надо вспомнить об осложнениях антибиотикотерапии. Это не только безобидная диарея, которая самостоятельно проходит после прекращения лечения, но и тяжелые, порой жизнеугрожающие осложнения. Например, в результате сдвига микробиологического равновесия в кишечнике может размножаться особый вид клостридии, что вызывает тяжелейшее заболевание - псевдомембранозный колит, для лечения которого используют другие, более мощные антибиотики.

- Сегодня при коронавирусе тоже назначают антибиотики, например, азитромицин - это вообще правильно?
- Это чудовищное заблуждение. Отчасти это связано с классическим представлением, что пневмонию (воспаление легких) нужно лечить антибиотиками. Традиционную бактериальную пневмонию – нужно, но ведь при COVID-19 поражение легких носит вирусный характер, а на вирусы антибиотики не действуют. Многие коллеги рассуждают так: «Но ведь вирусное заболевание может осложниться присоединением бактериальной инфекции, поэтому мы назначаем антибиотики для профилактики вторичной инфекции». И это утверждение неверно. К сожалению, раннее назначение антибиотиков не препятствует присоединению бактериальной инфекции; более того, если инфекция и присоединится, то она будет более тяжелой и потребует использования более мощных препаратов 2-3 линии.
Именно поэтому во всех рекомендациях по лечению коронавирусной инфекции подчеркивается, что антибиотики нужно назначать только тогда, когда есть убедительные признаки бактериальной инфекции, а не просто по факту высокой температуры.
Что касается азитромицина, то его пытались использовать не как антибиотик, а как противовоспалительный препарат (есть у него такое свойство) в дополнение к гидроксихлорохину. Однако клинические исследования показали несостоятельность этой идеи.

- Учитывая, как тяжело системе здравоохранения, люди увлеклись самолечением - насколько это усугубляет проблему?
- Бум неоправданной антибиотикотерапии в 2020 году несомненно приведет к развитию антибиотикорезистентности (устойчивости), а это значит, что в ближайшем будущем некоторые препараты работать перестанут. Например, у меня есть большие сомнения, что мы и дальше сможем использовать привычный азитромицин, скажем, при инфекциях ЛОР-органов, где он всегда был препаратом первого выбора.

- Что такое "антибиотики резерва" и остались ли они вообще?
- Не надо думать, что «антибиотики резерва», это какие-то стратегические препараты, которые хранятся в бетонном бункере, ключи от которого есть только у Министра здравоохранения и открыть этот бункер он может только в «час Икс».
Как я уже говорил, существует понятие «рациональная антибиотикотерапия». Проще говоря, у врачей есть ежегодно обновляемые справочники, в которых написано: «При такой-то инфекции назначай сначала Препарат А, затем препарат В, затем препарат С, при этом корректируй назначения в соответствии с результатами бактериологического исследования». Так вот эти препараты С, D и так далее мы стараемся без крайней необходимости не трогать, понимая, что это последний рубеж обороны, после которого у нас ничего не останется. В моей медицинской молодости был такой препарат – линезолид, название которого произносили с придыханием, для того, чтобы его назначить, нужно было созвать нечеловеческий консилиум с участием Самого Главного Профессора… Прошло 20 лет, и уже масса случаев, когда патогенные микроорганизмы вполне устойчивы к линезолиду, а сам этот препарат стал вполне заурядным назначением.
Самый страшный сон любого врача – получить антибиотикограмму, в которой напротив каждого антибиотика будет стоять буква R (resistant, устойчивый). Увы, такие случаи уже бывают.

- Почему в России антибиотики и вообще противомикробные препараты можно купить без рецепта, это правильно?
- Совершенно неправильно. Самолечение антибиотиками неразумно примерно в 99% случаев. Чаще всего пытаются лечить ОРВИ во всех его проявлениях, забывая о том, что ОРВИ, как следует из определения, - это вирусные заболевания. Есть такая поговорка «Температура – не признак недостатка антибиотика в крови». Да честно говоря, тут нельзя ругать только пациентов, мы и сами хороши. В начале 2000-х легендарный специалист по антибиотиками, профессор Л.Б.Страчунский показал, что даже врачами в амбулаторной педиатрической практике антибиотики неоправданно назначены в 90% случаев.
Почему их продают без рецепта? Да потому что всем это выгодно и удобно. Врачу удобно - не надо тратить время на оформление еще одного документа. Пациенту удобно – не надо ходить к врачу. Аптекарю выгодно – любая дополнительная прибыль хороша. Фармкомпании выгодно – больше продаж, больше доход… И кто должен с этим безобразием бороться?

Отправлено с моего HRY-LX1T через Tapatalk

[Наталья Александровна]

Самый страшный сон любого врача – получить антибиотикограмму

Мне кажется, 90% наших врачей ее никогда и не видели.
И в инфекционке действительно антибиотики колют сразу и всем без разбора. У нас два года назад в инфекцию поступил молодой парень с бронхитом, ему не глядя вкололи цефтриаксон, хотя через всю карту была красная полоса что на него анафилактический шок. Парень скончался. Какая антибиотикограмма??? Они элементарно карточку не читают и первичные анализы не ждут.
А сколько раз я сталкивалась с тем, что врачи обычный анализ крови толком расшифровать не могут 

[Ольга П.]

Самый страшный сон любого врача – получить антибиотикограмму

Мне кажется, 90% наших врачей ее никогда и не видели.
И в инфекционке действительно антибиотики колют сразу и всем без разбора. У нас два года назад в инфекцию поступил молодой парень с бронхитом, ему не глядя вкололи цефтриаксон, хотя через всю карту была красная полоса что на него анафилактический шок. Парень скончался. Какая антибиотикограмма??? Они элементарно карточку не читают и первичные анализы не ждут.
А сколько раз я сталкивалась с тем, что врачи обычный анализ крови толком расшифровать не могут 

У меня в роддоме такой же конфуз случился. На обложке моей карты красным написано - аллергия на новокаин. Но мне успешно на нем а/б укололи. Чот, говорю, не больно в этот раз, а мне - так на новокаине же. В тот раз пронесло меня, видно доза была маленькой. Но кипиша было! После этого я сначала спрашиваю что в шприце, а потом только отдаюсь.

Отправлено с моего HRY-LX1T через Tapatalk

[katrin]

@Ольга П.,  Оля, ты пишешь про такой удивительный мир, где врачи сразу приезжают, анализы и обследования  все нужные  моментально назначают( и еще их расшифровать могут) и лечат, и лечат правильно.  Там в твоих мечтах  наверно единороги по радуге еще бегают.   только я вот к сожалению в другом мире живу(((

[InnNulik]

@katrin, согласна. У нас ближайшее КТ в 130 км. А чтобы сдать анализы надо 8 часов просидеть к терапевту. А в платных не принимают с признаками ОРВИ. Обследование? Ха. моя сестра еще весной, когда болели они с мужем на пару ковидом, на мое "фу, как можно антибиотик при вирусе" "вот если бы ты сидела и смотрела на положительный тест и на мужа у которого 10 дней температура ниже 38 не снижается, ты бы могла рассуждать пить или не пить. Заболеешь принимай решения для себя, на здоровье"

[katrin]

@InnNulik,  Инна, вот и я про это.  Спасение утопающих дело рук самих утопающих. Не от хорошей жизни люди сами лечатся.

[yulia78]

У меня сестре резко полегчало после уколов Цефтриаксона. Сейчас все нормально у нее, только ЦНС не восстановилась у нее, рыдать постоянно хочет, депрессия. При этом она не особо склонна к такому. Но организм дал сбой когда все позади оказалось - сначала боялась за жизнь детей, потом за свою и отойти никак не может.

[Дадида]

@InnNulik,  Инна, вот и я про это.  Спасение утопающих дело рук самих утопающих. Не от хорошей жизни люди сами лечатся.

  точно.

[Ольга П.]

@Ольга П.,  Оля, ты пишешь про такой удивительный мир, где врачи сразу приезжают, анализы и обследования  все нужные  моментально назначают( и еще их расшифровать могут) и лечат, и лечат правильно.  Там в твоих мечтах  наверно единороги по радуге еще бегают.   только я вот к сожалению в другом мире живу(((

При чем здесь единороги?
Я пишу как должно быть и как есть. А людям выбирать уже как распоряжаться своим телом. Если кто-то выберет лечиться рулеткой, его дело.

Отправлено с моего HRY-LX1T через Tapatalk

[Татьяна Я...а]

@Ольга П.,  Оля, ты пишешь про такой удивительный мир, где врачи сразу приезжают, анализы и обследования  все нужные  моментально назначают( и еще их расшифровать могут) и лечат, и лечат правильно.  Там в твоих мечтах  наверно единороги по радуге еще бегают.   только я вот к сожалению в другом мире живу(((

Несколько лет назад моя дальняя родственница, у которой была астма, вызвала врача на дом. У неё приступ случился. Приехал врач, вколол ей какой-то укол. Она спрашивает: "Какой укол вы мне поставили?". Он ей ответил. Она говорит: "Мне же его нельзя. У меня астма". На что он ей грубо ответил: "Я - врач. Я лучше вас знаю, что вам можно, а что нельзя".
Он уехал.
Она умерла. 

[NAB]

Самый страшный сон любого врача – получить антибиотикограмму

Мне кажется, 90% наших врачей ее никогда и не видели.
И в инфекционке действительно антибиотики колют сразу и всем без разбора. У нас два года назад в инфекцию поступил молодой парень с бронхитом, ему не глядя вкололи цефтриаксон, хотя через всю карту была красная полоса что на него анафилактический шок. Парень скончался. Какая антибиотикограмма??? Они элементарно карточку не читают и первичные анализы не ждут.
А сколько раз я сталкивалась с тем, что врачи обычный анализ крови толком расшифровать не могут 

Ну и какие антибиотикограммы и биохимию вы ожидаете от вызванного участкового терапевта? Тут уже из области - вообще в день вызова пришли бы...
Они за 15-20 минут должны осмотреть-опросить, поставить диагноз и написать, чем лечить. Естественно,  стандартная схема или вариации стандартных схем. Все, идем к следующему - "будетхужевызывайтеСкоруюнаприемчерезнеделю".

С АБ - есть еще такая штука, как риск. Ну вот после любой операции вам их нафигачат по самое не балуй - не потому что есть признаки бак воспаления, а превентивно. Потому что оно может начаться и осложнит.

Так и тут. У нас у каждого полно микрофлоры, которая пишется "условно патогенная". Вот как раз в ситуациях ослабления иммунитета, вирусных инфекций, эти милые микробики слово "условное" забывают...

С одной стороны, не нужны, с другой кто то без них не вылазит

У сына при простудах присоединялась бак инфекция (начинали с вируса, далее в течение суток уже  ринофарингит с высокой Т), и без АБ это не уходило.

[рукавичка]

Когда у мужа диагностировали пневмонию, анализ крови показывал вирусную загрузку. Но ему сразу назначили антибиотики. И я считаю-правильно сделали!
Потому что уже на второй день ему стало легче.
Ковид опасен именно непредсказуемостью и неизученностью, поэтому все эти прописные истины здесь не работают.

Да и вообще, далеко не всегда можно ориентироваться по анализу крови.
Приведу пример, правда не про корону- это было 2 года назад, у младшего сына 9 дней держалась температура 39-40. Больше не было вообще никаких симптомов, только высоченная температура, которая сбивалась до 38,5 часа на 2 и опять повышалась.
За эти 9 дней были сделаны 2 анализа крови, все показатели были в норме, соэ было чуть повышено. на
На 10 день мы попали в больницу, по анализу крови по всем показателям была норма, только соэ было 50. не показывала кровь ни вирусную, ни бактериальную загрузку! Но помогли именно антибиотики.
Я тогда у врача спрашивала, что же это было и почему кровь ничего не показывала? Она сказала, это не редкость, бывает и такое, что на анализ полагаться нельзя.

[Улыбаюсь]

А вообще очень забавно, как еще пару месяцев назад основной посыл тут был - фигня, а не вирус, не страшнее гриппа, чему быть, того не миновать, маски нафиг, нам не страшен серый волк. А теперь, оказывается, так страшно, что сразу жахнем сильным антибиотиком, а вдруг что?

[Bettina]

@Улыбаюсь, Женя, не поднимай про маски, щас опять начнётся же...
Папа пьёт 2й антибиотик, улучшения нет, склонна думать что пьёт зря

[Ольга П.]

Когда у мужа диагностировали пневмонию, анализ крови показывал вирусную загрузку. Но ему сразу назначили антибиотики. И я считаю-правильно сделали!
Потому что уже на второй день ему стало легче.
Ковид опасен именно непредсказуемостью и неизученностью, поэтому все эти прописные истины здесь не работают.

Да и вообще, далеко не всегда можно ориентироваться по анализу крови.
Приведу пример, правда не про корону- это было 2 года назад, у младшего сына 9 дней держалась температура 39-40. Больше не было вообще никаких симптомов, только высоченная температура, которая сбивалась до 38,5 часа на 2 и опять повышалась.
За эти 9 дней были сделаны 2 анализа крови, все показатели были в норме, соэ было чуть повышено. на
На 10 день мы попали в больницу, по анализу крови по всем показателям была норма, только соэ было 50. не показывала кровь ни вирусную, ни бактериальную загрузку! Но помогли именно антибиотики.
Я тогда у врача спрашивала, что же это было и почему кровь ничего не показывала? Она сказала, это не редкость, бывает и такое, что на анализ полагаться нельзя.

А какой анализ крови делали сыну?
Насчёт вирусной загрузки. Разве её наличие исключает наличие бактериальной? Тут нужен анализ подтверждающий её. Соэ показывает только воспалительный процесс, а не его причину. Если помог а/б значит точно было бактериальное либо кокки всякие.

Отправлено с моего HRY-LX1T через Tapatalk