Ранний детский аутизм (общие положения, теория, тесты)

[Аллуся]

Очень давно изучала проблему аутизма.Писала дипломы в колледже,университете.Вот некоторые наработки мои.

[Аллуся]

Ранний детский аутизм


СОДЕРЖАНИЕ
 
ВВЕДЕНИЕ. “НЕГОВОРЯЩИЕ” ДЕТИ – КТО ОНИ?. 3
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ. 5
Описание заболевания. 5
Встречаемость заболевания. 5
История вопроса. 6
Классификация РДА.. 8
КЛАССИФИКАЦИЯ РДА (РАМН, 1987 г.)8
КЛАССИФИКАЦИЯ АУТИЗМА (Франция, 1987 г.)9
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 9-го ПЕРЕСМОТРА (1980 г.)9
>
ДСМ-III-R (американская классификация болезней, 1987 г.)10
IСD-10 (ВОЗ, 1991 г.). ПЕРВАЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ.. 10
Механизмы проявления и клиническая картина РДА.. 11
Лечение РДА.. 13
Методика работы по лечению РДА.. 14
Лечебная помощь. 14
Коррекционная работа. 15
Логопедическая работа. 17
Психологическая коррекция. 17
Психотерапевтическая работа. 18
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 19
ЛИТЕРАТУРА.. 21
ВВЕДЕНИЕ. “НЕГОВОРЯЩИЕ” ДЕТИ – КТО ОНИ?
Фундаментальное свойство человека – стремление к общению с окружающим миром и себе подобными, к коммуникации и социализации. Зародыши социальности в норме можно увидеть уже у беспомощного младенца. Здоровый ребенок очень быстро начинает узнавать мать и выделять ее из окружения. При кормлении он приникает к материнской груди, принимая совсем не ту позу, которую можно видеть, например, когда посторонний человек кормит младенца из бутылочки.
Если грудной ребенок выворачивается при попытке матери взять его на руки, или лежит на руках у матери как неодушевленный предмет, или не смотрит ей в лицо, – это должно вызывать серьезные подозрения, касающиеся психического здоровья ребенка. Чаще всего подобная ранняя “асоциальность” наблюдается у детей, страдающих так называемым ранним детским аутизмом, или синдромом Каннера (по имени врача Лео Каннера, впервые подробно описавшего этот тип патологии в 1943 г.).
В жизни и врачебной практике ранний детский аутизм обычно обнаруживается в связи с тем, что у таких детей не развивается речь. Именно с жалобой “наш ребенок все еще не говорит” родители начинают обращаться к врачам. И таких детей становится все больше и больше. Мы действительно живем в эпоху нарастающего разнообразия расстройств коммуникации. Если прошлый век в азарте красноречия называли “веком шизофрении”, то век нынешний уже называют “веком аутизма”. Однако наши представления об аутизме базируются, в лучшем случае, на впечатлениях от героя Дастина Хофффмана в замечательном американском фильме “Человек дождя”. Фильм этот действительно правдив, но только изображено в нем совсем другое заболевание – шизофренический аутизм, т.е. одна из форм шизофрении, а вовсе не подлинный ранний детский аутизм, описанный Каннером (далее – РДА).
Впрочем, “неговорящими” являются не только аутичные дети, т.е. дети с сидромом Каннера, но и дети с системным недоразвитием “речевых” зон мозга; дети, глухие от рождения или очень рано оглохшие; перенесшие детский церебральный паралич и т.п. Увы, современное общество в избытке обеспечивает нас “неговорящими” детьми. Причины этого многообразны. В частности, развитие медицины и педагогической практики позволяет не только выжить, но и социализироваться детям с такими тяжелыми патологиями речи, которые в прежние времена оставили бы их не только вне “большого” социума, но и просто на обочине жизни.
Однако попытки понимания недугов оказываются довольно скудны даже в богатом постиндустриальном обществе, поскольку редко основаны на серьезных научных разработках – мешает характерный для постиндустриального общества чисто инструментальный, поверхностно-прагматический подход по схеме: воздействие на следствие без углубления в причины. В перспективе он губителен и для практики – ведь “неговорящие” дети не говорят по совершенно разным причинам. Но вот что именно вызывает “подлинный” РДА, описанный Каннером, науке до сих пор неизвестно. А между тем вопрос этот представляет не чисто медицинский и даже не чисто практический интерес – ответ на него, если он когда-нибудь будет получен, окажет, видимо, немалое влияние на все наше представление о самих себе как разумных существах, о том, откуда берется и что собой представляет наш разум и его главные орудия – язык и речь. Впрочем, упомянутый вопрос, даже в его нынешнем виде, без ответа, способен поколебать многие наши, казалось бы, сами собой разумеющиеся представления о человеке.
Отметим, что синдром Каннера в популяции встречается достаточно редко. Аутичные дети и взрослые, постоянно описываемые в литературе, а иногда и описывающие себя сами, – это в абсолютном большинстве случаев лица с так называемым вторичным аутизмом, у которых нежелание коммуникации и отгороженность от социума оказываются следствием ранней шизофрении. Соответственно, при всей замкнутости, отгороженности, холодности и неконтактности, аутичные дети с ранней шизофренией не являются “неговорящими” в буквальном смысле слова – они могут говорить, но не хотят этого, или говорят стереотипными фразами, как это делает герой Дастина Хоффмана.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Описание заболевания
Ранний детский аутизм — клинический синдром, впервые описанный Л. Каннером в 1943 г. Его основными признаками являются:
   1. Врожденная неспособность ребенка к установлению аффективного контакта посредством взгляда, мимики, жеста, не обусловленная низким интеллектуальным уровнем;
   2. Стереотипность поведения;
   3. Необычные реакции на раздражители (дискомфорт или поглощенность впечатлениями);
   4. Нарушения речевого развития;
   5. Раннее проявление – до 30-го месяца жизни.
   Особенно ярко аутизм проявляется в возрасте 3–5 лет и сопровождается страхами, негативизмом, агрессией. В дальнейшем острый период сменяется нарушениями интеллектуального и личностного развития.
Встречаемость заболевания
Клиническая, патологическая единица РДА признается специалистами большинства стран. Несмотря на это во взглядах на генез и прогноз РДА нет устоявшихся мнений. Подходы к определению РДА претерпевают изменения, практически, на протяжении всех 50 лет, прошедших со времени его описания Kanner L. в 1943 году.
По данным психиатров Германии, США, Японии частота встречаемости РДА исчисляется от 4 до 1 больного на 10000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек 4-5 : 1. У детей с РДА коэффициент интеллигентности более чем в двух третях случаев ниже 70.
История вопроса
>
Понимание современных подходов к определению РДА вряд ли возможно без краткого экскурса в историю вопроса об аутизме в детстве. Можно назвать 4 основных этапа в становлении этой проблемы.
Первый, донозологический период конца 19 – начала 20 веков характеризуется отдельными упоминаниями о детях со стремлением к уходам и одиночеству.
Второй, так называемый доканнеровский период, приходящийся на 20 – 40 годы нашего столетия, отличает постановка вопросов о возможности выявления у детей шизоидии (Сухарева Г.Е., 1927, Симеон Т.П., 1929 г. и др.), а также о сущности “пустого” аутизма по Lulz J. (1937 г.).
Третий, каннеровский период (1943 – 1970 гг.) ознаменован выходом в свет кардинальных работ по аутизму, как самого L. Kanner (1943), так и Н. Asperger (1944 г.), а позднее и бесконечного множества других специалистов. В своей первой работе L. Kanner охарактеризовал РДА, как особое состояние, с нарушениями общения, речи, моторики, которое он отнес к состояниям так называемого “шизофренического” спектра.
В последующие годы РДА рассматривался как конституциональное особое состояние – В. Rimland (1964 г.), Башина В.М. (1974 г.); как аутистическое, постприступное, после приступа шизофрении – Вроно М.Ш., Башина В.М., (1975 г.), и др. Такие клиницисты, как Arn van Krevelen, 1952, Мнухин С.С. с соавторами, 1967 г. и мн. др., выдвинули концепцию органического происхождения РДА, согласно которой имело место частичное или полное фенокопирование синдрома РДА. Наконец, ряд исследователей отстаивали полиэтиологичность РДА, связывая его происхождение с органическими, реактивными причинами, последствиями нарушения симбиоза между матерью и ребенком, – нарушениями адаптационных механизмов у незрелой личности (Mahler М., 1952 г.; Nissen G., 1971 г.; Rutter M., 1982 г. и мн. др). В эти же годы были выявлены аутистические симптомы в клинике больных фенилпировиноградной олигофрении, при X-ломкой хромосоме, синдроме Ретта и др.
Наконец, четвертый: послеканнеровский период (1980 – 1990 годы) характеризуется отходом от позиций самого L. Kanner во взглядах на РДА. РДА стал рассматриваться, как неспецифический синдром разного происхождения.
В России первое описание органического аутизма было представлено в 1967 г. С.С. Мнухиным с соавторами; описание РДА типа Каннера в  1970 – 1974 г. Г.Н. Пивоваровой и В.М Башиной, и 1982 г. В.Б. Каганом; РДА в круге постприступной шизофрении в 1975 году М.Ш.Вроно, В.М.Башиной и другими.
На основании изучения характера преморбида у больных ранней детской шизофренией и начальных этапов личностного развития детей с РДА, была установлена личностная патология стигматизированного (шизотипического), искаженного (шизоидного), задержанного и типа раннего детского аутизма Каннера-типов. Ученые показали, что наиважнейшей особенностью РДА Каннера являлся особый асинхронный тип задержки развития. Признаки асинхронин развития проявлялись в нарушении иерархии психического, речевого, моторного, эмоционального созревания, нарушении физиологического феномена вытеснения примитивных функций сложными, как это характерно для нормального развития детей, т.е. в синдроме “переслаивания” примитивных функций сложными (Башина В.М., 1974 г., 1979 г., 1989 г.).
Классификация РДА
Таким образом, к настоящему времени сложилось представление о двух типах аутизма: классическом аутизме Каннера и варианте аутизма, в который входят аутистические состояния разного генеза. Для того чтобы соотнести разные концептуальные подходы в определении аутизма представим ряд последних классификаций РДА [3].

 
 

Ранний детский аутизм
 
КЛАССИФИКАЦИЯ РДА .
1.РАЗНОВИДНОСТИ РДА:
1.1. синдром раннего инфантильного аутизма Каннера (классический вариант РДА);
1.2. аутистическая психопатия Аспергера;
1.3. эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении аутизм);
1.4. резидуально-органический вариант аутизма;
1.5. аутизм при хромосомных аберрациях;
1.6. аутизм при синдроме Ретта;
1.7. аутизм неясного генеза.
2. ЭТИОЛОГИЯ РДА:
2.1. эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническая,
2.2. экзогенно-органическая,
2.3. в связи с хромосомным аберрациями,
2.4. психогенная,
2.5. неясная.
3. ПАТОГЕНЕЗ РДА:
3.1. наследственно-конституциональный дизонтогенез,
3.2. наследственно-процессуальный дизонтогенез,
3.3. приобретенный-постнатальный дизонтогенез.
Как видно, в представленной классификации рассмотрены все виды раннего детского аутизма – конституционального, процессуального и органического, в связи с хромосомными аберрациями, психогениями и неуточненного генеза.
Данная классификация РДА разработана в России в НЦПЗ РЛМН (1987 г.).
КЛАССИФИКАЦИЯ АУТИЗМА (Франция, 1987 г.)
1. РАЗНОВИДНОСТИ РДА
1.1 Ранний инфантильный аутизм типа Каннера,
1.2. другие типы инфантильного аутизма
2. РАЗНОВИДНОСТИ ПСИХОЗОВ У ДЕТЕЙ
2.1 Психоз ранний дефицитарный,
2.2. Психозы шизофренического типа, возникающие в детстве,
2.3. Дисгармоничные психотики
Во французской классификации очень четко выделен РДА Каннера и другие типы аутизма, без соответствующего их разграничения по этиологии, в группу аутизма состояния связанные с психозом не относятся.
Похожая классификация принята у нас в МКБ-9 (1980 г.)
 
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 9-го ПЕРЕСМОТРА (1980 г.)
1. РАЗНОВИДНОСТИ РДА:
1. 1. Детский аутизм типа Каннера
2. РАЗНОВИДНОСТИ ПСИХОЗОВ У ДЕТЕЙ
2.1. Неуточненные психозы,
2.2. Шизофрения, детский тип,
2.3. Детский психоз без других указаний,
>
2.4. Шизофреноподобный психоз.
Данная классификация разработана в России в 1980 г. и используется в Российской Федерации до настоящего времени.
ДСМ-III-R (американская классификация болезней, 1987 г.)
1. РАЗНОВИДНОСТИ РДА: "первазивные расстройства развития". Ось II.
1.1. Аутистические расстройства,
1.2. Первазивные расстройства развития без дополнительных определений.
РДА в этом варианте систематики выносится из рубрики "психозов" относится к патологии развития и сближается с умственной отсталостью (УМО).
 
IСD-10 (ВОЗ, 1991 г.). ПЕРВАЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ
1. ТИПИЧНЫЙ АУТИЗМ
1.1. аутистические расстройства,
1.2. инфантильный аутизм,
1.3. Инфантильный психоз,
1.4. синдром аутизма Каннера.
2. АТИПИЧНЫЙ АУТИЗМ
2.1. атипичные детские психозы,
2.2. УМО с аутистическими чертами.
3. СИНДРОМ РЕТТА
Касаясь международной классификации болезней, следует особо подчеркнуть, что к “первазивным расстройствам” отнесены теперь как состояния с нарушениями развития и аутизмом, так психозы раннего возраста. Все они подразделены на типичные, т.е. возникающие до 3 лет и атипичные, т.е. после 3 лет. Хотя эта классификация еще не адаптирована в отечественной психиатрии, следует знать, что аутистические расстройства представлены в ней многообразнее и как синдром Каннера, и как другие варианты аутизма, отдельно охарактеризован синдром Ретта.
Механизмы проявления и клиническая картина РДА
Патогенетические механизмы раннего детского аутизма остаются недостаточно ясными, существуют предположения:
– о поломке биологических механизмов аффективности:
– о первичной слабости инстинктов;
– об информационной блокаде, связанной с расстройством восприятия;
– о недоразвитии внутренней речи;
– о центральном нарушении слуховых впечатлении, которое ведет к блокаде потребности в контактах;
– о нарушении активирующих влияний ретикулярной формации
и многие другие.
Клиническая картина аутистического синдрома у детей с РДА определяется проявлениями отрешенности, с неспособностью к формированию общения, неспособностью к осознаванию посторонних персон и неодушевленных предметов (явлениями протодиакризиса), отсутствием подражания, реакций на комфорт и дискомфорт, монотонно-однообразным характером поведения, с “симптомами тождества”. Для них характерно господство влечений, противоположные желания, аффекты, представления, в поведении отсутствует единство и внутренняя логика.
У них ослаблена эмоциональная реакция на близких, вплоть до полного внешнего реагирования, так называемая “аффективная блокада”; недостаточна реакция на зрительные и слуховые раздражители, что придает таким детям сходство со слепыми и глухими.
Во внешнем облике, при обычной миловидности, обращает на себя внимание взгляд, обращенный и пустоту, во внутрь себя, взгляд мимо, взгляд, с преобладанием зрительного восприятия на периферии поля зрения. Моторика угловатая, движения неритмичные, “закостенелые”, или неточные с тенденциями моторных стереотипии в пальцах, кистях рук, ходьба на цыпочках, однообразный бег, прыжки с опорой не на всю ступню. Речь, обычно, не направлена к собеседнику, в периоде речи отсутствует экспрессия, жестикуляция, мелодика речи нарушена. Голос то тихий, то громкий. Произношение звуков самое разнос – от правильного до неправильного. Наблюдаются отклонения тональности, скорости, ритма, нет интонационного переноса, постоянны эхолалии, бессвязность, неспособность к диалогу. Длительно сохраняется тенденция к манерному словотворчеству. Экспрессивная речь разлипается с отставанием. В речи часты фразы-штампы, мутизм. Фраза обычно краткая: ассоциации разрыхлены, имеет место смещение мыслей, исчезновение из фраз личных глагольных и местоименных форм, фраза обычно краткая с нарушениями грамматического и синтаксического строя речи. Речь может быть правильной и косноязычной, лепетной.
Абстрактные формы познания сочетаются с протопагическими. У многих детей отмечаются нарушения инстинктивной жизни, инверсия цикла сна, перверзность аппетита, изменчивость мышечного тонуса до гипотонии или гипертонии.
После полутора – двух лет становится отчетливым нарушение последовательности вытеснения примитивных функций, сложными в пределах всех сфер деятельности, в этом выступает диссоциация развития личности.
Выраженность аутизма неодинакова, что несомненно зависит от генетической предрасположенности и внешних факторов. Дизонтогенетические проявления в круге аутистического синдрома достигают своей наибольшей выраженности к 3-5 годам жизни ребенка. В дальнейшем этот тип расстройств у одних детей становится почти идентичным расстройствам описываемым как становление аутистической шизоидной психопатии типа Аспергера. Близкого же к ним порядка личностные расстройства аутистического типа могут иметь место и у детей с проявлениями аутизма в сочетании с негрубыми резидуальными состояниями вследствие минимальной мозговой дисфункции или более явных органических резидуальных поражениях головного мозга. Тогда как при отчетливо выраженном РДА типа Каннера, при РДА, формирующемся в постприступном периоде рано начавшейся шизофрении, и, в особенности, в связи с Х-ломкой хромосомой, синдромом Ретта наблюдается становление псевдоолигофренического дефекта, хотя и опять-таки в разной степени выраженности. Отсутствие лечения и коррекционно-педагогических форм реабилитации несомненно оказывает отрицательный эффект. Последние данные о терапии лиц с РДА, сочетанных с резидуальной неврологической патологией, также свидетельствуют о возможности положительного эффекта в плане некоторой нивелировки психической патологии. Эти факты нуждаются еще в накоплении.
Лечение РДА
Проблема реабилитации в общей проблеме раннего детского аутизма, остается краеугольной. Учитывая, что при отсутствии лечебно-коррекцнонной работы более чем в 70 % случаев РДА наблюдается глубокая инвалидность это положение не требует особых доказательств. Этот факт становится еще более убедительным, если сказать, что нуждаемость в больничной помощи детей аутистов сокращается с 34-76 % до 8 % при правильной организации реабилитации (Данные Национального общества содействия детям-аутистам США, за 1982 г.).
У нас в стране до настоящего времени для детей-аутистов ведущими остаются лечебные виды помощи в системе больниц (в системе Здравоохранения). Однако, по мнению ведущих специалистов в этом вопросе для целей абилитации детей с РДА необходимы нестандартные учреждения, в которых бы можно было сочетать лечебную, педагогическую, логопедическую и другую коррекционную помощь. Реабилитационные подходы прежде всего базируются на том, что в клинике РДА основное место принадлежит аутистическим нарушениям поведения, речи, моторики, задержкам психического развития. Отмеченный круг расстройств способствует вторичному углублению психическому недоразвитию. Можно предложить следующую методику лечения РДА [3].
Методика работы по лечению РДА
>
Коррекционная работа должна проводиться комплексно, группой специалистов различного профиля, включая детских психиатров, невропатологов, логопедов, психологов, педагогов-воспитателей, сестер-воспитательниц, музыкального работника (эвритмиста).
Лечебная помощь
Лечебная помощь должна строится на базе индивидуальной клинической верификации состояния ребенка и представляется разными лечебными профилями: психофармакотерапией, психотерапией (индивидуальной и семейной физиотерапией, массажем и другими ее видами. Фармакотерапия направлена на купирование психопатологических проявлении болезни, вегето-сосудистой и вегето-висцеральной дистонии, на активизацию ребенка, на ослабление психического напряжения. Медикаментозное лечение должно соотноситься с высокой чувствительностью маленьких аутистов к нейролептикам, транквилизаторам, и необходимостью пребывания ребенка в условиях дома, в пути, с неустойчивой его активностью.
Коррекционная работа
Коррекционная работа должна осуществляться поэтапно, исходя из степени выраженности аутистического дизонтогенеза ребенка с РДА. Использовались адаптированные для работы с аутистами обычные программы по обучению и организации игр.

[Аллуся]

Логопедическая работа должна начинаться с определения речевой патологии, свойственной детям аутистам. Соответствующая коррекция на-правлена на развитие слухового внимания, фонематического, речевого слуха. Осуществляется постановка звуков, их автоматизация, вводятся ды-хательные, голосовые упражнения. Важной остается задача расширения словарного запаса, развитие способности к составлению предложений по картинкам, их сериям, как и работа над связным текстом, состоящим из бе-сед, пересказа, “проигрывания”, драматизации разных тем, воспроизведе-ние стихотворной речи и ряд других задач.
Речь, как наиболее молодая функция центральной нервной системы, страдает в болезни в первую очередь и восстанавливается постепенно, по-этапно, в обратном порядке.
Психологическая коррекция
Психологическая коррекция также начиналается с диагностики про-явлений психического дизонтогенеза ребенка в условиях его общей и иг-ровой деятельности. Основной задачей является вовлечение аутистов в разные виды индивидуальной и совместной деятельности, формирование произвольной, волевой регуляции поведения. Адекватными оказаваются игры с жесткой последовательностью событий и действий, их многократ-ное проигрывание. Освоение системы игровых штампов аутистами, спо-собствует формированию у них памяти, внимания, восприятия. В процессе занятий создается в последующем у аутистов возможность переноса усво-енного, т.е. творческая регуляция поведения и повышение предметно-практической ориентировки в окружающем.
Психотерапевтическая работа
Психотерапевтическая работа с самим аутистом и семьей направлена на коррекцию поведения ребенка, нивелировку тревожности, страха, а также на коррекцию и укрепление семьи, привлечение родителей к воспи-тательной работе с ребенком, обучение приемам работы с ним.
Данный подход к оценке структуры психического дефекта у аути-стов, прежде всего как к асинхронному развитию всех сфер деятельности ребенка, позволят вскрыть значимость в становлении его не только эндо-генных, но и экзогенных факторов, на основании чего возможно обосно-вать необходимость проведения реабилитации. Реабилитация должна ох-ватывать физиологически благоприятные для развития ребенка сроки: в возрасте 2-3 – 7 лет, несмотря на то, что коррекционные мероприятия есте-ственно необходимы и в последующие годы: 8 – 18 лет. Сроки реабилита-ции при этом должны рассчитываться индивидуально.
Дневные стационары могут быть и смешанными, но с обязательным знанием работы по реабилитации с аутистами. Они могут формироваться как на базе больницы, так и амбулатории, а также в группах яслей, садов и школ. Такое их расположение только приблизит помощь ребенку-аутисту, облегчит его доставке.
Наконец, возможно открытие дневных стационаров и групп смешан-ного типа, с частичным введением в них детей с задержанным речевым и психическим развитием органического генеза. Такой подход решает про-блему организации системы реабилитации для детей аутистов и в поселках с небольшой численностью населения. Важнейшей задачей для развития реабилитационных структур является обучение персонала подходам в кор-рекционной работе к детям с РДА, как и создание специальных воспита-тельских, дефектологических, логопедических программ для работы с ни-ми. Программ официально признанных органами Здравоохранения, Про-свещения и Социальной помощи для детей-аутистов у нас пока нет. В по-следнее время стали появляться многочисленные работы из других стран, которые подтверждают высокую результативность в плане психической коррекции детей-аутистов при воздействии многопрофильных форм кор-рекции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ранний возраст - один из самых интенсивных периодов развития, за который ребенок успевает овладеть не только многими сложными навыка-ми - двигательными, речевыми, интеллектуальными, но и взаимодействием с окружающим миром. Сами его взаимодействия с миром, его индивиду-альное мироощущение  претерпевают огромную динамику, становятся чрезвычайно сложными. Тот аффективный опыт, который он получает в это время, становится основой всего его дальнейшего развития -  эмоцио-нального, личностного, социального и интеллектуального. Поэтому так важно, чтобы  ребенок прошел его благополучно: не торопясь, не переска-кивая через необходимые ступени развития. Для этого нужно, чтобы взрослый понимал логику  его аффективного развития, возможность и уместность движения к усложнению  взаимодействий.
Ритм и темп этого движения зависит от индивидуальных особенно-стей ребенка, но существуют некоторые закономерные и обязательные этапы, прохождение которых отмечает истинный эмоциональный возраст ребенка. Иногда  он может расходиться с  годами, указанными в его свиде-тельстве о рождении и даже  уровнем развития отдельных психических функций. Однако он тоже является той объективной реальностью, которая может оказывать решающее влияние на его дальнейшее развитие.
Сам ход нормального развития достаточно драматичен, благополуч-ные периоды сменяются эпизодами страхов и разлада во взаимоотношени-ях с близкими. Но каждый этап вносит свой необходимый вклад в станов-ление сложной системы аффективной организации мироощущения и пове-дения ребенка. Своевременно возникающие трудности как раз и являются показателем нормальной динамики развития. Проблема состоит скорее в  реакции взрослого на происходящее – его готовности  помочь ребенку ос-воить новые возможности и предложить для этого те средства, которые со-ответствуют его реальному эмоциональному возрасту. Каждый такой вы-ход из кризиса становится толчком для дальнейшего развития.
Внимательное совместное прохождение раннего периода развития позволяет ребенку максимально выявить индивидуальную жизненную ма-неру и помочь ему сформировать удобные для него формы социальной адаптации, обеспечить ему запас  активности и прочности, возможности восстанавливаться после неизбежных стрессов.
В настоящее время, помощь больным с РДА осуществляется пре-имущественно в больницах, пребывание в которых длительные сроки ве-дет к социальной депривации, явлениям госпитализма. Тогда как органи-зация специализированной лечебно-коррекционной реабилитации может привести к социальному приспособлению более трети детей с РДА. Эти виды помощи создают условия и для возможности принимать участие в общественно полезном труде и родителям детей аутистов. Описанные вы-ше формы помощи являются и более экономичными, гуманными и лежат в основе профилактики (вторичного характера) форм психического недораз-вития у детей аутистов.
ЛИТЕРАТУРА
1.   Баенская Е.Р. Помощь в воспитании детей с особым эмоциональ-ным развитием: младший дошкольный возраст. Альманах инсти-тута коррекционной педагогики РАО. – 2001, № 4.
2.   Баенская Е.Р., Никольская О.С., Лилинг М.М. Аутичyый ребенок. Пути помощи. М.: – Центр традиционного и современного обра-зования "Теревинф". – 1997.
3.   Башина В.М. Ранний детский аутизм. // Материалы сервера http://autist.narod.ru/bashina.HTM.
4.   Браудо Т.Е., Фрумкина Р.М. Детский аутизм, или странность ра-зума. // Человек, – 2002, № 1.
5.   Москаленко А.А. Нарушение психического развития детей – ран-ний детский аутизм. // Дефектология. – 1998, № 2. с. 89-92 .
6.   Орпик Н.И. Ранний детский аути

[Аллуся]

Ранний детский аутизм.
Проблема социально-бытовой адаптации
страдающих аутизмом.

П Л А Н:


1.   Введение                                                                                      - 1

2.   « Странный  ребенок »                                                             
   1) Основные психологические особенности поведения     
         и развитие психики аутичного ребенка                               - 4
        2) Поиски причин и  проявления этого заболевания           - 8
        3) Признаки  РДА                                                                   - 13
 
3.  Поведенческая терапия и российский подход
     в адаптации аутичных детей
1)   Общая организация поведения                                        - 18
2)   Организация стереотипов бытового поведения             - 19
3)   Пространственная и временная организация
           занятия и распорядка дня аутичного ребенка                   - 20

4.  Практическая отработка методик коррекционного
     обучения                                                                                     
1)   Организация бытового поведения у аутичных
детей дошкольного возраста                                            - 21 
2)   Формирование бытовых навыков у подростков и
взрослых с тяжелыми последствиями РДА                    - 25

5.  Заключение                                                                                 - 32 

6.  Приложение                                                                                - 34

7.  Список изученной литературы                                                 - 35
 
ВВЕДЕНИЕ

              Современный этап развития теории и практики психоло-гии, нейропсихологии, коррекционной педагогики и специальной психологии характеризуется усилением внимания к углубленному изучению различных особенностей психического развития детей, что имеет важное научно-практическое значение. Возрастает число и разнообразие детей с отклонениями в развитии, в том числе с парциальной  и  комплексной  недостаточностью.  Это  вызывает
необходимость изучения детей не только до,  но  и  в  процессе  их
обучения и воспитания, определение микропрограмм коррекцион-ного воздействия для каждого отдельного случая.
              Последнее время стало все больше уделяться внимания проблеме изучения и коррекции различных психических рас-стройств у детей. Появилось достаточно много литературы, в том числе и рекомендательной по вопросам умственной отсталости, на-рушениям обучения и воспитания, отклонениям в поведении и об-щении. Но, все-таки, еще многие вопросы остаются не до конца изучены. Так, я бы хотела остановиться на проблеме раннего дет-ского аутизма (РДА), при которой нарушение общения преобладает во всем поведении ребенка и занимает доминирующее место в формировании его аномального развития в то время, как при дру-гих дефектах психического развития нарушения общения имеют вторичный характер и значительно уменьшаются или исчезают при коррекции основного расстройства: умственной отсталости, невро-тических расстройств, дефектов речи и слуха и других нарушениях. Коррекция раннего детского аутизма носит особый, достаточно сложный характер.
               РДА входит в структуру шизофренического дефекта пси-хики и занимает особое место, т.к. отличается от всех аномалий развития наибольшей сложностью и дисгармоничностью, как кли-нической картины, так и психологической структуры нарушений.
              Термин аутизм  (от греч. autos – сам)  ввел  в  1912 году
 Э. Блейлер для  обозначения особого вида  мышления ,  которое
регулируется  эмоциональными  потребностями  человека  и  не
 зависит  от  реальной  действительности.
Происхождение аутизма может быть различным. В легкой степени он может встречаться при конституционных особенностях психики ( акцентуация  характера ,  психопатия) ,  а  так же  в  условиях хронической психической травмы (аустическое развитие личности). А может выступать как грубая аномалия психического развития (ранний детский аутизм).
              РДА или синдром Каннера – это аномалия психического развития, состоящая главным образом в субъективной изолирован-ности ребенка от внешнего мира. 
              Под названием «синдром РДА» впервые описан Л. Канне-ром в 1943 году. Независимо от Каннера синдром был описан в 1944 году Г. Аспергером и в 1947 году  С.С. Мнухиным.
              В настоящее время наиболее значимыми в клинической картине синдрома Каннера  считаются следующие признаки:
1.   Аутизм  как предельное («экстремальное») одиночество ребен-ка, формирующее  нарушение  его социального развития вне связи с уровнем интеллектуального развития;
2.   Стремление   к  постоянству ,  проявляемое  как  стереотипные
занятия, сверхпристрастие к  различным объектам, сопротивление изменениям  в окружающем;
3.   Особая характерная задержка и  нарушение развития речи, так-же вне связи с уровнем интеллектуального развития ребенка;
4.   Раннее проявление (до 2,5 лет) патологии психического разви-тия (причем эта патология  в большей степени  связывается с особым нарушением психического развития, чем его регрессом;) 
              Установлено, что детский аутизм встречается примерно в 3-6 случаях на 10 тысяч детей, причем он чаще бывает у мальчиков, чем у девочек в пропорции 3-4: 1. Несмотря на тяжесть нарушений психического развития, в 1\3-1\4  случаев с возрастом проявляется тенденция   к   разной   степени   спонтанному   сглаживанию
 патологических   черт.
            С синдромом  раннего  детского  аутизма  связано  особое
нарушение психического развития детей, которое ставит в тупик их близких.  Эта   проблема  очень плохо  изучена и  очень  многие
вопросы  в  ней  остаются  открытыми ,  что  затрудняет  процессы
обучения ,  воспитания  и  коррекции  таких  детей .  Множество
вопросов возникает в семьях, где появляется такой  ребенок.  Как
 с ним обращаться? Как его следует воспитывать? Каким  образом,
и  в какой школе его следует обучать?
Эти и подобные вопросы встают перед семьями примерно двадцати из каждых  10  тысяч  детей.  Именно  такова  частота  проявления
детского аутизма  и  сходных  с  ним  нарушений   психического
развития – случаев, требующих единого образовательного подхода в обучении и воспитании.
              Вместе с тем родители, как правило, подчеркивают, что не считают своих детей умственно отсталыми. Проявляемая в отдель-ные моменты сообразительность, понимание ситуации, чувстви-тельность к музыке, стихам, природе, наконец, часто серьезное, «интеллигентное» выражение лица дают родителям надежду, что ребенок все может. И вскоре выясняется, что хотя такой ребенок действительно многое может понять сам, но ни работать, ни даже играть со взрослыми он не хочет.
              Существуют  разные точки  зрения  на  происхождение  и
клинико-психологическую структуру раннего детского аутизма.
Разрабатываются и разные подходы к лечению и коррекции психи-ческих расстройств, наблюдаемых у этих детей. Так, я бы хотела уделить внимание особой проблеме, с которой всегда сталкиваются  при воспитании  аутичного  ребенка,  -  это  формирование у  него
 бытовых навыков и навыков самообслуживания.
              Существует богатый опыт обучения навыкам самообслу-живания и бытового поведения детей, страдающих слепотой, глу-хотой,  ДЦП или умственной отсталостью. При этом отмечается важность развития самостоятельности, активности и совместной деятельности, использования повседневных «режимных» ситуаций для развития речи и обучения бытовым навыкам, необходимость создания чувства безопасности и уверенности. ( Л.И. Аникеева 1985г.; А.Р.Маллер 1986г.) Эти принципы и многие приемы обуче-ния могут быть использованы и в работе с аутичными детьми. Од-нако в силу специфики данного нарушения развития необходимы также особые принципы обучения аутичного ребенка, учитываю-щие его общие и индивидуальные особенности. Коррекционная ра-бота направлена, главным образом, на развитие эмоционального контакта  и  взаимодействие  ребенка  со  взрослым  и  со  средой,
аффективное  развитие,  формирование  внутренних  адаптивных
механизмов поведения,  а это ,  в  свою  очередь  повышает  общую
 социальную адаптацию аутичного ребенка, что является самым главным и  очень  важным в  работе  дефектологов,  психологов  и
других  специалистов  детских  учреждений ,  сталкивающихся  с
 такими детьми, а  также их  родителей.

[Аллуся]

«СТРАННЫЙ РЕБЕНОК»

    I        Маленький мальчик стоит у окна. Рукой он держит занавес-ку, которую торопливо, шумно передвигает перед собой в зад и вперед. Внезапно он прекращает это занятие, но в остальном его поведение   остается  без  каких-либо  изменений.  Кажется ,  он  не
заметил, что кто-то вошел в комнату. Его окликают по имени, но кажется, он не слышит.  К  нему  подходит  мужчина,  но  когда  он
хочет взять его за руку, мальчик вырывается и убегает.
С внезапным пронзительным криком он кидается на кровать и за-рывается в подушке. Он с силой откидывается вверх, затем броса-ется в низ и затихает. Лицо ребенка спрятано, он лежит неподвиж-но, без малейших признаков жизни. Через некоторое время мальчик соскакивает с кровати и начинает бегать по комнате. Затем опять возвращается к окну и стоит там неподвижно. Кажется, он забыл обо всем; некоторое время он прижимается лицом к стеклу. Затем начинает бесцельно бродить по комнате. Обнаруживает на подо-коннике фотоаппарат, приносит табуретку, забирается на нее, ловко и осторожно берет фотоаппарат. С той же ловкостью он что-то ус-танавливает на нем, передвигает пленку, смотрит через искатель и поворачивает объектив так, чтобы увидеть различные предметы, находящиеся в комнате. Можно подумать, что мальчик – специа-лист, хорошо разбирающийся в этой сложной вещи.
Он кладет фотоаппарат назад и идет от одного выключателя к дру-гому, включая и выключая свет. Тем временем, мужчина садиться на стул, поворачивается к мальчику, но всякий раз, обращаясь к нему, ответа не получает. Но вот он все же подходит к нему, пово-рачивается спиной и забирается на колени, мужчина обнимает его, и он не сопротивляется, а наоборот сам прижимается еще сильнее. Мужчина просит его снять тапочки, потому что хочет посмотреть на его ноги. Его просьбу мальчик выполняет на удивление ловко и быстро, даже поражает,  насколько быстро он  понял,  что  от  него
хотят. Когда  мальчик  снял  тапочки,  он  поставил  их  симметрич-но  и аккуратно ,  параллельно  друг  другу ,  и  поэтому  одновре-менно обеими ногами он соскальзывает прямо в них.
Затем мальчик возвращается  к  окну,  берет  рукой  занавеску  и
 начинает  ритмично и  быстро двигать ее то в одну,  то  в  другую
сторону перед собой.  Кажется, что ничего только что не  было,  и
 ребенок так и  стоял все это время  у  окна ,  смотрел на  улицу  и
возился с занавеской.
              В рассказах о таких детях, которые ведут себя таким обра-зом, постоянно отмечается одно и то же обстоятельство: они нико-гда не смотрят в глаза другому человеку. Такие дети любым спосо-бом избегают общения с людьми. Кажется, что они не понимают или совсем не слышат, что им говорят. Как правило, эти дети во-обще не говорят, а если такое случается, то чаще всего для общения с другими людьми такие дети словами не пользуются. В их манере говорить отмечается еще одна особенность речи: они не употреб-ляют личных местоимений, аутичный ребенок говорит о себе во втором или в третьем лице.
              Наблюдается еще и такая заметная особенность, как боль-шой интерес ко всяким механическим предметам и необыкновенная ловкость в обращении с ними. К обществу же они, напротив, про-являют очевидное равнодушие, у них отсутствует потребность со-поставлять себя с другими людьми или со своим собственным «Я».
Все ж чрезмерная антипатия страдающих аутизмом детей к контак-там с другими людьми смягчается радостью, которую они нередко испытывают, когда с ними обращаются как с совсем еще
маленькими. В этом случае ребенок не будет уклоняться от ласко-вых  прикосновений  до тех  пор,  пока  вы не  начнете  настаивать,
чтобы он посмотрел на вас или поговорил с вами.
              Очень часто у таких детей наблюдается симбиотическая связь с родителями  (чаще матерью).
              Дети – аутисты по – сравнению со здоровыми сверстника-ми значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями либо занимают  пассивно - оборонительную  позицию.  Обращение  за
помощью к старшим чрезвычайно редки.
              Многие из таких детей страдают тяжелым нарушением процесса приема пищи. Иногда они вообще отказываются есть.
(Чего только не пробовали родители четырехлетней девочки, чтобы пробудить у нее аппетит. Она от всего отказывалась, но при этом ложилась на пол рядом с собакой, принимала ту же позу и начинала есть из собачьей миски, беря пищу только ртом). Но это крайний случай .  Чаще  приходится  сталкиваться  с  предпочтением 
определенного вида пищевых продуктов.
              Так же, аутичные дети могут страдать тяжелыми наруше-ниями сна.  Особенно  трудно,  а  иногда и  невозможно  для  них
заснуть. Период сна может быть сокращен до абсолютного мини-мума, к тому же, отсутствует какая бы то ни было регулярность сна. Некоторые дети не могут засыпать в одиночку, с ними непре-менно должны  находиться  отец или  мать.  Иные  дети  не  могут
засыпать в собственной кровати, засыпают на каком-нибудь опре-деленном стуле и только в сонном состоянии их можно перенести в кровать. Есть и такие дети, которые засыпают лишь прикоснувшись к родителям.
              Эти странные особенности детей с РДА, возможно связаны с какими-либо навязчивыми идеями или страхами, которые зани-мают одно из ведущих мест в формировании аутического поведе-ния детей. Многие обычные окружающие предметы, явления и не-которые люди вызывают у них постоянное чувство страха. Призна-ки сильного страха у этих детей часто бывают вызваны причинами, которые поверхностному наблюдателю кажутся необъяснимыми. Если все же попытаться понять происходящее, то окажется, что не-редко чувство страха возникает в результате навязчивой идеи. На-пример, дети иногда бывают одержимы идеей, что все вещи долж-ны располагаться строго упорядочено по отношению друг к другу, что все в комнате должно иметь свое определенное место и если вдруг не находят этого, начинают испытывать сильнейшее чувство страха, паники. Аутические страхи деформируют предметность восприятия окружающего мира.
               У аутичных детей встречаются и необычные пристрастия, фантазии, влечения и они как бы полностью захватывают ребенка, их нельзя отвлечь, увести от этих действий. 
Диапазон их очень широк. Одни дети раскачиваются, перебирают пальцами, теребят веревочку, рвут бумагу, бегают по кругу   или от стены к стене.  Другие проявляют  необычные пристрастия к схе-мам движения транспорта,  планом улиц, электропроводки и т.д.
У некоторых имеются фантастические идеи  перевоплощения в жи-вотное или сказочный персонаж.  Часть детей стремиться к стран-ным, неприятным на обычный взгляд действия: залезают в подвалы на помойки,  постоянно  рисуют жестокие сцены  (казней), прояв-ляют агрессивность, в действиях, обнаруживают сексуальное вле-чение.  Эти особые действия, пристрастия, фантазии играют важ-ную роль в патологическом приспособлении таких детей к окру-жающему и к себе. 
              Искаженность развития у аутичных детей может прояв-ляться в парадоксальном сочетании, опережающем возрастные нормы, развитие мыслительных операций и на их основе односто-ронних способностей (математических, конструктивных и др.) и интересов  и в то же время несостоятельности в практической жиз-ни, в усвоении обыденных навыков, способов действий, особых трудностей в установлении взаимоотношений с окружающими.
              У некоторых детей с аутизмом при тщательном тестирова-нии можно получить такие результаты, которые в значительной степени выходят за рамки их возрастной нормы; но с некоторыми детьми тестирование проводить просто невозможно. Так, можно получить коэффициент интеллекта в диапазоне между  30 и 140.
Обращает на себя внимание однообразный и односторонний харак-тер развития способностей и увлечений этих детей: любят перечи-тывать одни и те же книги, коллекционировать однообразные предметы. По характеру и содержанию отношения этих увлечений к действительности можно выделить две группы:
-   Оторванность от действительности (сочинение бессмысленных стихов, «чтение» книг на непонятном языке)
-   Связанные с  определенными  сторонами  действительности,
 направленные на продуктивную деятельность (интерес к матема-тике, языкам, шахматам, музыке) – что может привести к дальней-шему развитию способностей.

[Аллуся]

Игровая деятельность существенно определяет психическое развитие ребенка на всем протяжении его детства, особенно в дошкольном возрасте, когда на первый план выступает сюжетно – ролевая игра. Дети с чертами аутизма ни на одном возрастном эта-пе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают со-циальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения: профессиональные, семейные и др. Интерес  и склонность к воспроизведению такого рода взаимо-отношений у них отсутствует.
              Недостаточная социальная направленность, порождаемая аутизмом, у этих детей проявляется в отсутствии интереса не толь-ко к ролевым играм, но и к просмотру кинофильмов и телепередач, отражающих межличностные отношения.

              При аутизме наиболее отчетливо проявляются явления       асинхронии  формирования   функций и систем:    развитие речи
 нередко обгоняет развитие моторики, «абстрактное » мышление опережает развитие  наглядно  -  действенного  и  наглядно –
образного.
Ранее развитие формально – логического мышления усиливает спо-собность к абстракции и способствует безграничным возможностям для умственных упражнений, не ограниченных рамками социально значимых оценок.
              Психологическая диагностика таких детей ни в коей мере не должна сводиться к оценке умственных способностей. Данные об интеллектуальном развитии должны быть рассмотрены только в контексте особенностей его общего психического развития. В цен-тре внимания должны находиться интересы ребенка, уровень сформированности произвольной регуляции поведения, и в первую очередь регуляции, связанной с ориентировкой на других людей, и социальные мотивы.
Вопрос о возможностях и формах обучения сложен, но нужно отметить, что индивидуальное обучение рекомендовано только в исключительных случаях.


   II          Поиски  причин  этого  расстройства  психического
развития шли по нескольким направлениям.
Первые обследования аутичных детей не дали свидетельств о пато-логии их нервной системы. В связи с этим в начале 50-х годов наи-более распространенной была гипотеза о психогенном происхож-дении страдания. Говоря иначе, нарушение развития эмоциональ-ных связей с людьми, активности в освоении окружающего мира связывалось с ранними психическими травмами, с неправильным, холодным отношением родителей к ребенку, с неподходящими способами воспитания.
    Здесь можно отметить следующую характерную особенность, - 
было принято считать, что у ребенка, страдающего аутизмом, ти-пичный семейный фон. РДА часто возникает в интеллектуальной среде и в так называемых высших слоях общества, хотя известно, что это заболевание не ограничивается той или иной социальной группой.
Таким образом, ответственность за нарушение психического разви-тия биологически полноценного ребенка возлагалась на родителей, что очень часто было причиной тяжелых психических травм самих родителей.
              Дальнейшие сравнительные исследования семей умственно отсталых детей и детей, страдающих ранним детским аутизмом, показали, что аутичные дети перенесли не больше психотравми-рующих ситуаций, чем другие, а родители аутичных детей даже более заботливы и преданы им ,  чем  это  обычно  наблюдается  в
семье ребенка с умственной отсталостью.
              В настоящее время большинство исследователей полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в   основе  которой  лежит  недостаточность  центральной  нервной
 системы.
              Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: врожденной аномальной конституцией, врожденными об-менными нарушениями, органическим поражением ЦНС в резуль-тате патологии беременности и родов, рано начавшимся шизофре-ническим процессом. Указывается более 30 различных патогенных факторов ,  которые  могут  привести  к  формированию  синдрома
Каннера.
              Конечно, действия различных патологических агентов вно-сит индивидуальные черты в картины синдрома раннего детского аутизма. Он может быть осложнен различной степенью умственной отсталости, грубым недоразвитием речи. Различные оттенки могут иметь эмоциональные расстройства.
              Как и при любой другой аномалии развития, общая картина тяжелого психического дефекта не может быть прямо выведена только из его биологических первопричин.
Многие, даже основные проявления раннего детского аутизма мо-гут быть расценены в этом смысле как вторичные, возникающие в процессе психического дизонтогенеза.                                                                                     
              Механизм формирования вторичных нарушений наиболее очевиден при рассмотрении клинической картины сквозь призму аномального психического развития.
              Психическое развитие не только страдает от биологической неполноценности, но  и  приспосабливается  к  ней  как  к  внешним
 условиям.
              Аутичный ребенок оценивает как опасные большинство ситуаций взаимодействия с окружающим. Аутизм в этом плане может быть представлен как основной именно из вторичных син-дромов, как компенсаторный механизм, направленный на защиту от травмирующей внешней среды.
Аутистические  установки  являются  наиболее   значительными в
 иерархии причин, формирующих само аномальное развитие такого ребенка.
              Наиболее страдает развитие тех сторон психики, которые формируются в активных социальных контактах. Как правило, на-рушается развитие психомоторных навыков. Период с 1.5 до 3 лет, являющийся в норме временем овладения навыками опрятности, одевания, самостоятельной еды, игровых действий с предметами, для ребенка, страдающего аутизмом, часто оказывается кризисным, труднопреодолимым. При этом, в отличии от других категорий де-тей, имеющих двигательные дефекты, у аутистов нет или почти нет самостоятельных попыток компенсации этих трудностей.
              Тем не менее, для детей с синдромом раннего детского ау-тизма различной этиологии основные моменты клинической карти-ны, общая структура нарушения психического развития, проблемы,  стоящие перед семьями, остаются общими.
              Проявление раннего детского аутизма меняются с возрас-том. Клиническая картина формируется постепенно к 2.5-3 годам и остается наиболее выраженной до 5-6 лет, представляя собой слож-ное сочетание первичных расстройств, обусловленных болезнью, и вторичных трудностей, возникающих в результате неправильного, патологического приспособления к ним и ребенка и взрослых.
              Если попробовать проследить, как возникают трудности психического развития аутичного ребенка, то большинство иссле-дователей сомневаются, что у таких детей существует хотя бы ко-роткий период нормального развития. Хотя педиатр, как правило, оценивает  такого ребенка  как  здорового ,  его  «особость»  часто
 заметно  с  самого  рождения и  уже в  младенчестве  отмечаются
 начальные признаки нарушения развития.
               Известно, что в младенческом возрасте патологии физиче-ского и психического развития переплетаются особенно тесно. У аутичных детей уже в это время обнаруживается нарушения наибо-лее простых инстинктивных форм приспособления к жизни (о ко-торых говорилось выше): трудности засыпания, неглубокий преры-вистый сон, искажение ритма сна и бодрствования. Возможны трудности кормления таких детей : вялое сосание, ранний отказ от груди, избирательность в принятии прикорма. Функция пищеваре-ния  неустойчива,  часто  нарушается ,  отмечается  склонность   к
 запорам.
              Такие дети могут быть как сверхпассивными, неотзывчи-выми, так и возбудимыми, со склонностью к панической реакции. При этом один и тот же ребенок может демонстрировать оба типа поведения. Возможно, например, и отсутствие реакции на мокрые пеленки, и совершенная нетерпимость к ним. Одних детей, мало реагирующих на окружающее, подозревают в слепоте и глухоте, другие же часами кричат в ответ на непривычный громкий звук, от-вергают яркие игрушки. Так, мальчик на зависть всем мамам, спо-койно сидит на одеяле, в то время как другие малыши неудержимо расползлись по лужайке; как выяснилось, он боится с него слезть. Страх тормозит его активность, любознательность, внешне же он кажется спокойным.
              Необходимо добавить, что раз испытанный испуг может на долго фиксироваться у таких детей и через месяцы, и даже годы оказывать влияние на их поведение. Так, одна девочка, которая по-сле испуга, произошедшего в возрасте 3-х месяцев, когда мать не-надолго ушла из дома и ее попытались в первый раз накормить из бутылки ,  в  течении  нескольких  месяцев  ежедневно  начинала
 кричать именно в это время.
              Особенности в установлении эмоционального контакта ау-тичных детей с близкими так же проявляются уже на первом году жизни. Часто отмечается пассивность в отношениях с родными: та-кой ребенок слабо выражает радость при появлении близкого лица, мало просится на руки, не приспосабливается к положению на ру-ках. Тем не менее, согласно наблюдениям, в большинстве случаев аутичный ребенок в раннем возрасте пусть не так активен как здо-ровый, но способен установить простейшую эмоциональную связь с близкими. Исключение составляют лишь самые тяжелые случаи, возможно, осложненные умственной отсталостью. Но в большин-стве случаев аутичный ребенок получает удовольствие от эмоцио-нального контакта, любит когда с ним возятся, кружат, подбрасы-вают.

[Аллуся]

Особенности моторного развития тоже обращают на себя внимание. Примерно к полугоду родителей может начать трево-жить моторная вялость. Детские врачи, пытаясь объяснить причину этого явления, начинают предполагать остаточное явление родовой травмы, которая, возможно, не была зафиксирована сразу. Назна-ченный массаж, лекарственные препараты, повышающие мышеч-ный тонус, как правило, вскоре дают возможность ребенку догнать сверстников в моторном развитии (сесть и встать). При этом харак-терно, что ребенок , начиная ходить в нормальные сроки, быстро встав и научившись ходить по барьеру, стенке, долго,  часто   3-4
 месяца, не может оторваться от опоры и пойти самостоятельно. Это вызвано, видимо, тем, что он боится. Развитие навыка ходьбы тормозится при малейших неудачах. Начав ходить, ребенок еще долго сохраняет неуклюжесть, неловкость, угловатость движений, возникают трудности в овладении бегом, возможностью прыгать.
              В целом же все эти особенности детей не вызывают боль-шой тревоги родителей и педиатра. Чаще всего они воспринимают-ся просто как индивидуальные особенности ребенка, тем более, что он может радовать близких сообразительностью в играх, любовью к серьезной музыке, ранним вниманием к стихам, сказкам. Пассив-ные (спокойные) дети даже более удобны в быту: они редко что-либо просят, могут часами играть в манеже одни, не беспокоя мать, полностью подчиняются ей.  «Идеальные дети» – так их часто на-зывают. Основные трудности бытового плана начинаются немного позже.
              Когда ребенок начинает ходить, меняется его характер: из спокойного он становится возбужденным, расторможенным, не подчиняется взрослым, с трудом и большой задержкой усваивает навыки самообслуживания, он плохо сосредоточивается на проис-ходящем вокруг, его трудно организовать, научить чему-то.
              Впервые    начинает  обозначаться  опасность   особой
 задержки психического развития ребенка.
                  Основными причинами такого искажения психического развития ,  как  считают  исследователи  ( К. С.  Лебединская ,
 Е.Р. Баенская, О.С. Никольская) , являются следующие:
1.   Болезненно повышенная чувствительность, ранимость эмоцио-нальной сферы с плохой переносимостью обычных по своей си-ле воздействий внешней среды, склонностью фиксации на не-приятных впечатлениях ,  которая  обуславливает  готовность
    аутичного ребенка тревожности и страхам;
2.   Слабость общего и психического тонуса, обуславливающая низ-кую способность к сосредоточению внимания, формированию произвольных форм поведения, повышенную пресыщаемость в контакте с окружающим.








ОСНОВНЫЕ   ПРИЗНАКИ   РДА

           I   Одним из основных признаков РДА является нарушение речевого развития. Речевые расстройства значительно варьируют по степени тяжести и по своим проявлениям. Выделяют 4 варианта нарушений речи при РДА.
Не останавливаясь на них более конкретно, следует отметить, что несмотря на большое разнообразие речевых нарушений в целом, характерных для отдельных вариантов, имеются и общие, специ-фичные для  РДА  особенности:
1.   Нарушение коммуникативной функции речи. Аутичный ребенок избегает общения, ухудшая возможности речевого развития. Его речь автономна, эгоцентрична, недостаточно связана с ситуаци-ей и окружением.
2.    Оторванность такого ребенка от мира, неспособность осознать себя в нем сказываются на становлении его самосознания. След-ствием этого является позднее появление в речи местоимения «я» и др. личных местоимений в первом лице. 
3.   Стереотипность речи, склонность к словотворчеству, «неоло-гизмам» Почти у всех детей становление речи проходит через период эхолалий, частыми являются разнообразные нарушения звукопроизношения, темпа и плавности речи.

         II   Другим признаком  РДА  являются трудности формиро-вания целенаправленного поведения аутичных детей. Они долж-ны быть рассмотрены с нескольких сторон.
1. Остановимся на многочисленных жалобах родителей о растор-моженности, несобранности, отвлекаемости таких детей. Постав-ленная взрослыми цель, просьба не регулируют поведение ребенка, он не может отвлечься от непосредственных впечатлений окру-жающего, эти впечатления разрушают организующее влияние взрослых.
Такая ситуация типична и для здорового маленького ребенка. Но для него взрослый является самым эмоционально значимым явле-нием окружающего мира. Аутичный же ребенок с его пассивно-стью, ослаблением эмоциональных связей со взрослым, в большей степени зависит от посторонних воздействий. Его поведение и с возрастом может определяться не логикой отношений со взрос-лым, а оставаться как бы эхом случайных впечатлений.
              Подобное поведение называется «полевым». Наблюдая за свободным поведением аутичного ребенка можно увидеть, что не ребенок обращает внимание на предмет, а предмет как бы притя-гивает  к себе его внимание. В сущности, если знать, что и как рас-ставлено в комнате, поведение ребенка можно почти точно пред-сказать.
              Вот ребенок пассивно перемещается, «мотается» по ком-нате, притягиваясь то к одним, то к другим объектам, трогает, не глядя толкает мяч, ударяет по ксилофону, включает свет, бежит по длинному коридору.
Если взрослый не учитывает степени порабощения ребенка этими внешними влияниями, если он не чувствует сам направления дей-ствия этих сил и его требования постоянно идут вразрез с ними, контакт со взрослым становится мучительным для ребенка.
2. Существуют так же и другие жалобы родителей аутичного ре-бенка. Так, если ребенок и сосредоточен на каком –либо занятии, его трудно научить чему –либо новому даже в русле этого интере-са. Дело не в том, что родители сомневаются в его умственных способностях. Такие дети очень изобретательны в действиях со своими игрушками, сами осваивают устройство домашних прибо-ров. Характерно, что они до всего предпочитают доходить сами, действовать своими способами и не принимают предложения взрослых. Кажется, что само взаимодействие со взрослым ребенку трудно и неприятно. Возникает недоумение, почему ребенка, кото-рый все схватывает « на лету», трудно чему-либо научить, внести что-то новое, трудно приспособить к быту, обучить навыкам само-обслуживания. При ручной ловкости в своих излюбленных заняти-ях дети крайне неловки, когда надо действовать по образцу, по ин-струкции. В условиях произвольной деятельности все их умения как бы распадаются.
              Контакт со взрослым требует от аутичного ребенка огром-ного напряжения. Ему действительно трудно, он может сосредото-читься  только  на короткие  мгновения, а  затем  наступает  или
полное изнеможение, или  перевозбуждение.
              В результате исходных особенностей аффективной сферы, трудностей целенаправленного взаимодействия со взрослыми на-рушается психическое развитие детей, их социализация. Приспо-собление к дефекту, поиск возможных форм существования про-исходит без помощи взрослых и носят патологический характер.
              Клиническая картина синдрома Каннера окончательно формируется между  2-3 годами жизни и в течении нескольких лет (до 5-6 летнего возраста) наиболее выражена. Затем ее своеобраз-ные патологические черты нередко сглаживаются, а в других слу-чаях трансформируются в иные болезненные состояния.
              Еще Л.Каннер выделил аутизм с аутистическими проявле-ниями и стремление к постоянству как наиболее характерные чер-ты клинической картины. У ребенка 3-4 года – это уже сложные образования.
              Аутизм с аутистическими проявлениями - это исходная трудность установления эмоционального контакта с людьми, внешним  миром  и  поэтому  вторично  выработанные  реакции
 избегания контактов.
              Аутизм может проявляться как пассивный уход, безразли-чие, отсутствие реакции на окружающее. При этом может быть  сверхизбирательность контакта: общение только с одним челове-ком, даже полная зависимость от него – так называемая «симбио-тическая связь» (о ней уже говорилось ранее).  Контакт с внешним миром, в этом случае, осуществляется только через этого человека (чаще мать), ребенок находится в постоянном страхе его потери.
Такая  реакция – это  своеобразное  приспособление  аутичного
ребенка. 
              Наблюдается так же и тенденция к сохранению постоян-ства, стереотипов  в контактах с людьми и окружающим – это в конечном счете тоже приспособление ребенка к своим трудностям.  Ребенок не может гибко приспосабливаться и , оставшись вне при-вычной обстановке, становиться беспомощным.  Его ритуалы, сте-реотипные интересы и действия выражают и его способ приспо-собления, и его истинный уровень социализации. Он требует, что бы все было как всегда, как он привык: одни и те же  маршруты прогулок, одежда, обстановка в комнате, шутки – все должно быть стереотипны. 
              Для компенсации сенсорного голода, регуляции внутренне-го психического тонуса ребенок обращается к аутостимуляции. Этому служит  многие стереотипные движения таких детей: бег по кругу, раскачивание и т.п. Стереотипные  движения, стереотипные повторения фраз, стихов, пение усиливаются, когда ребенок боится чего-то ,  когда  к  нему  обращается  взрослый  –  это   заглушает
неприятные  сигналы  извне.

[Аллуся]

           Необычные пристрастия, встречающиеся у аутичных детей, о которых  уже  говорилось  ранее ,  фантазии ,  влечения  они  несут
ту же  функцию ,  что  и  аутостимуляторные  стереотипы  т.е.  с  их
помощью  такой   ребенок   заглушает   неприятные   впечатления ,
успокаивает себя, регулирует внутреннее состояние активности.
              Аутические страхи ,( о них упоминалось выше) основаны на сверхчувствительности детей и их отрицательном, неудачном опыте контакта с окружающим.  Страх может выражаться как об-щая тревога, пугливость, а может быть направлен на определенные предметы,  людей. Содержание страха часто сложно установить. Предметом страха могут быть обычные бытовые явления,  с кото-рыми справляется любой здоровый ребенок:  гудение водопровод-ных труб, шум спускаемой воды в туалете, замкнутое пространство в лифте, летящие бабочки или птицы, яркий крючок у входной двери. Объектами страха часто становятся дети или животные.  Накоплению  страхов  способствует то , что ,  раз  испытанные ,  они  могут оставаться актуальными очень надолго.
              Итак, к 2.5-3 годам семья постепенно осознает, что ребе-нок не просто капризен, а, видимо, болен.  Родители часто видят  способности ребенка, свидетельствующие о возможностях психи-ческого развития (прекрасная память, способности к конструктив-ному мышлению, музыке и др.).  но эти возможности не реализу-ются.  Даже то, что аутичный ребенок умеет и знает , не использу-ется им в реальных ситуациях повседневной жизни. Особую про-блему для аутичного ребенка представляет освоение навыков само-обслуживания и бытового поведения. 
Трудности обучения навыкам социально-бытового поведения свя-заны в большей степени с нарушениями коммуникации и произ-вольного сосредоточения, а так же страхами аутичных детей.
Характерно, что многому аутичный ребенок может научиться само-стоятельно при случайных обстоятельствах, но не через подража-ния другому человеку.  При этом овладение навыком бывает сцеп-лено с конкретной ситуации и крайне затруднен перенос навыка в другую ситуацию.
              В связи с нарушениями социального поведения бывает крайне трудно организовать ситуацию обучения. Аутичный ребе-нок не выполняет инструкций, игнорируя их, убегая от взрослого или делая все наоборот.  Но, все-таки при специальной коррекци-онной работе, с использованием современных методов обучения таких детей, удается достигнуть видимых результатов

[Аллуся]

ЗАРУБЕЖНАЯ  ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ  ТЕРАПИЯ  И
РОССИЙСКИЙ  ПОДХОД  В  АДАПТАЦИИ
  АУТИЧНЫХ  ДЕТЕЙ

              В настоящее время в России испытывается острый недоста-ток практических разработок по социально-бытовой реабилитации, которые позволили бы детям и подросткам с  РДА  адаптироваться в повседневной жизни.
              За рубежом наибольших успехов в области социально-бытовой реабилитации людей с  РДА  достигли сторонники пове-денческой терапии, усилия которых направлены на формирование независимости и самостоятельности ребенка в его повседневном поведении. Можно выделить два крупных направления в рамках поведенческой терапии: Оперантное обучение и Обучение по про-грамме ТЕАССН.
1.   В основе Оперантного обучения лежат исследования бихевиори-стов, направлено на тренинг социально-бытового поведения че-рез отработку отдельных операций с их последующим объедине-нием. (I.Lovaas, 1981)
Специалисты, работающие в рамках данного подхода, столкну-лись с проблемой переноса сформированного навыка в другую ситуацию и в настоящее время ищут пути ее решения.
На первом этапе обучения особое внимание уделяется формиро-ванию способности ребенка сосредотачиваться на задании и сле-довать инструкции взрослого. Благодаря гибкой системе подкре-плений удается закрепить желаемое поведение и уменьшить не желательное и деструктированное поведение. Однако сохраня-ются трудности переноса сформированных навыков на внеучеб-ную обстановку и зависимость от взрослого, осуществляющего подкрепление соответствующего поведения.
2.   Обучение по программе ТЕАССН (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children = Лече-ние и обучение детей, страдающих аутизмом и нарушениями общения = ) направлено на облегчение социально-бытовой адап-тации аутичного человека с помощью зрительной организации внешней среды.
Первичный акцент так же делается на формировании способно-сти ребенка оставаться на своем месте и сосредоточиваться на задании. Подобное поведение называется рабочим, т.к. является необходимой предпосылкой для самостоятельной, независимой от взрослого деятельностью аутичного ребенка. Следует, однако, отметить, что хотя специалисты, работающие по программе ТЕ-АССН, считают, что зрительная организация среды уменьшает зависимость ребенка от взрослого, существует опасность зави-симости от организованной ситуации. Попадая в неструктуриро-ванную среду ребенок может оказаться беспомощным. Но все-таки, не смотря на это, принципы организации учебной среды, разработанные в рамках программы ТЕАССН, представляют со-бой полезный опыт, который мог бы помочь в решении пробле-мы социальной адаптации людей с  РДА  у нас в стране.
              Конечно, невозможно слепое заимствование американских методик обучения в силу культурных различий. Необходима адап-тация методик оперантного обучения и программы ТЕАССН в рам-ках традиционного российского подхода эмоциональной коррекции раннего детского аутизма.
              В данной работе, я хочу привести примеры конкретных форм использования методов оперантного обучения и программ ТЕАССН  институтом коррекционной педагогики РАО  г. Москва в сочетании с традиционными отечественными приемами организа-ции социально-бытового поведения аутичных детей.               

              Общая организация поведения
              Первыми шагами в процессе обучения служат установле-ние контакта с ребенком, исследования его возможностей, особен-ностей и интересов и работа по общей организации его поведения. При формировании установки у ребенка на выполнение требований взрослого и заинтересованности ребенка в этом выполнении, вна-чале часто приходится использовать простейшие естественные по-требности ребенка; так например, если он хочет пить, можно по-просить его сначала сесть на стул. Часто в ответ на попытку взрос-лого что-то потребовать от ребенка, он начинает капризничать, мо-жет закричать, ударить. Если взрослый отменяет свое требование в ответ на его крик, то такой способ добиться своего может закре-питься в сознании ребенка.  И  оперантный ,  и  подход   ТЕАССН
настаивают на предварительном анализе того, что ваш ребенок сможет выполнить, прежде чем что - либо требовать от него.
              Наблюдения поведенческих терапевтов показывают, что лучше всего закрепляется поведение, которое награждается не каж-дый раз, а время от времени. Это, кстати, касается и нежелательно-го поведения. Например,  если в ответ на  каприз  ребенок  после
долгих отказов все-таки получает то, что требует, очень вероятно, что в дальнейшем он будет использовать тот же способ достижения желаемого.
Большинство исследователей сходятся в том, что для аутичного ре-бенка особенно важно не устанавливать несколько запретов одно-временно, чаще стараться переключать его внимание, а в некото-рых случаях специалисты программы ТЕАССН  предлагают выде-лить в квартире определенное место, где можно делать что-то не-дозволенное.
              Как отмечалось ранее,  трудности в адаптации аутичного ребенка в быту семьи, его отказ что-то сделать часто связаны со страхами. Ребенок может бояться ходить в туалет из-за шума воды, мыться, если вода однажды попала ему в глаза, идти гулять, потому что  боится  соседской  собаки  или  людей   ( К.С. Лебединская,
О.С.  Никольская).
В отличии от оперантного обучения, в российском подходе чаще отдают предпочтение «скрытой психодраме» (В. Лебединский,      О. Никольская 1990).  Пугающий объект при этом, представляется смешным или совершенно необходимым для достижения важной для ребенка цели в игровой ситуации. Проблема может постепенно разрешиться, если близкие понимают, что стоит за отказом ребенка, терпеливо ободряют его, дают возможность освоиться в пугающей ситуации, почувствовать себя ее хозяином. Например, если ребенок боится мыться, можно дать ему поэксперементировать с краном, вместе помыть голову кукле.

              Организация стереотипов бытового поведения.
              Стереотипность, свойственная аутистам, можно хорошо использовать для формирования бытовых стереотипов. При обуче-нии навыкам речь должна быть четкой и краткой, следует проду-мать фразы, сопровождающие действия, которые будут повторять-ся раз за разом.
              Необходимо сначала подключать ребенка к самым легким операциям, подчеркивая, как у него хорошо и ловко все получается, какой он сильный, как быстро одевается, аккуратно ест и т.п.
Прежде чем начать обучение, следует тщательно продумать схему действий, выбрать наиболее удобную и простую последователь-ность действий для конкретной имеющейся ситуации. Например, при умывании найти удобное место для мыла, зубной щетки, какой рукой лучше брать щетку, а какой – пасту. Эти детали не имеющие значения для обычных детей, могут оказаться критическими при обучении аутичного ребенка. Известно, что подобный поопераци-онный анализ бытовых навыков используется так же при работе со слепыми и умственно отсталыми детьми (опыт работы загорского детского дома).
                  Пространственная и временная организация занятия и распорядка дня аутичного ребенка.
              Сторонники ТЕАССН подчеркивают, что для аутичного ребенка важно подобрать удобные, подходящие по росту стол и стул, стол расположить так, чтобы ничто не отвлекало его внима-ние, и наоборот, выделялись предметы, на которые вам хотелось бы обратить его внимание. Приятные и легкие задания, чередования заданий с развлечениями помогут ослабить негативизм ребенка к учебной ситуации.
              При обучении важен ритм занятия. Аутичный ребенок спо-собен очень недолго оставаться в ситуации, когда от него требуется произвольное внимание и выполнения произвольных действий. Тренировки в первое время могут быть очень короткими (3-5 мин.), но необходимо, чтобы ребенок сразу испытал успех. Оперантный и особенно эмоционально-коррекционный подходы рекомендуют эмоционально обыгрывать удачу.
              Уменьшению тревожности, упорядочиванию поведения ау-тичного ребенка способствует и временная организация его жизни. Существование четкого распорядка дня, семейных привычек и тра-диций, если последовательность событий предсказуема, они  не-укоснительно должны соблюдаться, повторяясь изо дня в день (еда, прогулка, сон, занятия и т.д.).
              В оперантном подходе в последнее время все популярнее становится идея о необходимости обучения в естественной ситуа-ции, когда подкрепление достигается самим ребенком в результате выполнения необходимого для этого действия. Некоторые опера-ции, которые особенно трудны ребенку, можно вставлять в игровой сюжет, интересный ребенку, чтобы дать ему возможность попрак-тиковаться вне учебной ситуации.
              Сочетание четкой пространственной организации, расписа-ний и игровых моментов может заметно облегчить обучение аутич-ного ребенка навыкам бытового поведения.
              Возможности использования описанных выше методик ил-люстрируются примерами из практики коррекционного обучения ребенка и взрослого с ранним детским аутизмом

[Аллуся]

                  ПРАКТИЧЕСКАЯ  ОТРАБОТКА  МЕТОДИК 
 КОРРЕКЦИОННОГО  ОБУЧЕНИЯ

Работа проводилась институтом коррекционной
педагогики  РАО г.Москва, М.Ю. Ведениной, в 1997г.
     1.            Краткая характеристика Лены 3 года 9 мес.
Лена страдает ранним детским аутизмом. Речь отсутствует, инст-рукции не выполняет. Преобладает отрицательный фон настроения. При невыполнении ее желаний начинает кричать. Симбиотическая связь с мамой. Навыки самообслуживания отсутствуют. Трудности с горшком, сама в туалет не просится. Ложкой не пользуется, из чашки пьет. В игрушки не играет, обнюхивает предметы, скрипит зубами. При дискомфорте наблюдается самоагрессия: стучит голо-вой об стену, кусает кулаки или бьет ими по голове.
              В сентябре 1995 года были начаты регулярные занятия в группе 3 раза в неделю по 1,5-2 часа.
              На первом этапе работы основными задачами в поведенче-ской терапии являются установления контакта и формирование учебного (в оперантном обучении) или рабочего (в ТЕАССН) пове-дения. Рабочее поведение в отличии от учебного предполагает большую независимость ребенка от взрослого, преобладание зада-ний, рассчитанных на самостоятельное выполнение. Обе эти задачи начинают решаться практически одновременно, т.к. считается важ-ным с самого начала построить стереотип занятия. Мы, однако, первое время делали акцент на установлении контакта с ребенком, лишь обозначая основные режимные моменты занятия. Если Лена резко отказывалась от той или иной деятельности, мы старались предложить альтернативную активность, естественным образом вписывающуюся в данную ситуацию. Например, на первых заняти-ях Лена отказывалась танцевать в кругу с другим мальчиком и пе-дагогом. Однако ей нравилось прыгать рядом, держа за руку взрос-лого. Поэтому мы прыгали под музыку рядом с танцующими и во-круг них. Временами психолог садился рядом с Леной на кресле, наблюдая за танцующими и комментируя происходящее. Таким об-разом, ситуация танцев приобрела для Лены иной, наполненный приятным переживанием смысл, и постепенно стало возможно уча-стие Лены в танце.
              Формирование рабочего поведения занимала первое время иногда лишь 3-5 минут, при этом занятие за столом лишь обознача-лось. Предлагались очень простые, доступные для Лены задания: протолкнуть  шарики  в  отверстие ,  собрать  кусочки  мозаики  в
 стаканчик и т.п. Требовалось, однако, чтобы задание было закон-чено, пока Лена остается за столом, поэтому при необходимости количество материала незаметно сокращалось и действие сворачи-валось.
              Основную часть занятия составляло «свободное время» , во время которого психолог старался подключиться к действиям Ле-ны, комментируя их и наполняя различным аффективным смыслом, пытаясь подловить ее внимание и разделить с ней переживание. Например, если Лена, щурясь смотрела на солнце педагог подклю-чался к этому действию, комментируя: «Ты смотришь на солныш-ко, такое теплое, ласковое. Здравствуй, солнышко!» Затем, пустив зеркалом солнечного зайчика, продолжал : «Привет, зайка. Ну-ка, поймаем зайку!» Подобный акцент на установление контакта и на-сыщения происходящего вокруг аффективным смыслом является качественным отличием нашего подхода от поведенческой терапии.
              Через месяц, когда установился теплый неформальный контакт с Леной, стало возможным начать более целенаправленно работать над формированием учебного поведения, установки на выполнение инструкции взрослого и учебных заданий. Обозначе-ние режимных моментов в течении первых занятий сыграло поло-жительную роль, т.к. девочка была уже  подготовлена к принятию стереотипа учебного занятия и использования дневного расписа-ния. В то же время благодаря постепенному введению элементов оперантного обучения и большому количеству положительных подкреплений не появилось негативизма к какому-либо заданию.
              На протяжении занятия многократно предлагались различ-ные простые инструкции (иди ко мне, садись, дай, встань), причем инструкция произносилась твердым голосом, отделяясь от осталь-ной речи. Таким образом, прояснилась ситуация требования. Необ-ходимо так же с самого начала создать ситуацию выполнения инст-рукции хотя бы видимого. Для этого, после паузы, если ребенок не реагирует, действие совершается за него, но его руками.
              Дневное расписание Лены представляет собой вертикаль-ный ряд карточек, на которых прикреплены небольшие объекты, обозначающие соответствующую деятельность. Например, малень-кий игрушечный столик обозначает учебное занятие, маленькая машинка - свободное время, тарелка - еду .   

                       Проблемы с едой и поведение за столом.
              Часто аутичный ребенок бывает чрезвычайно избиратель-ным в еде, заставить его есть в такой ситуации непривычную пищу бывает невозможно. Хотя бихевиористы убеждены, что постепенно можно расширить рацион ребенка, подкрепляя любимым лакомст-вом каждый съеденный кусочек непривычной пищи.
В рамках нашего, эмоционально-коррекционного подхода предла-гается предпочитаемую ребенком еду давать ему за столом, а меж-ду едой ограничивать доступ к любимым лакомствам, оставляя «невзначай»  на видном месте пищу, от которой он отказывался и не предлагая ребенку, съедать кусочек самому или кормить друго-го.
              Детей, у которых проблема избирательности в еде не стоит  так остро, можно начинать учить правилам поведения за столом.
              В случае с Леной мы стали прежде всего отрабатывать сте-реотип еды за столом, т.к. как Лена обычно крошит еду прежде, чем съест и гуляние с куском по квартире может доставлять немало хлопот в быту. Важно сначала правильно организовать место, по-добрать удобный по высоте стул. Перед ребенком ставится тарелка с едой, кладется вилка или ложка, а все посторонние предметы убираются. Если ребенок вскакивает из-за стола с куском в руке, поведенческие терапевты рекомендуют спокойно, но твердо уса-дить его на место либо велеть, чтобы он положил кусок на стол.
              Нередко ребенок испытывает трудности во время  еды из-за своей повышенной брезгливости. Даже капелька супа на щеке или одежде может стать источником неприятных ощущений. Эту про-блему может облегчить умение пользоваться салфеткой.
При обучении ребенка пользоваться ложкой позиция взрослого по-зади или сбоку от ребенка. В одну руку дается ложка, в другую можно кусочек хлеба. Когда ребенок освоит необходимые мотор-ные навыки, взрослый может занять более пассивную позицию, не забывая подбадривать ребенка и радоваться успеху, игнорируя      неуспех.

            Навыки самостоятельного одевания и раздевания.
              Научить ребенка раздеваться могут помочь многократно повторяющиеся в течении дня ситуации в туалете, при укладыва-нии спать. Сначала, управляя руками ребенка, взрослый помогает ему снять необходимую одежду, затем лишь слегка приспускает ее, предоставляя ребенку завершить действие.
              Позиция взрослого позади ребенка дает последнему ощу-щение, что он действует сам, и во же время он чувствует готов-ность взрослого помочь. Взрослый постепенно ослабляет помощь, будучи готовым эту помощь предоставить опять до наступления аффективного «взрыва» в результате неуспеха.
              Для обучения навыкам одевания желательно организовать стереотипную бытовую ситуацию, для чего важно понаблюдать, где, на каком стуле ребенок предпочитает садиться, где и в каком порядке лучше разложить одежду, чем можно порадовать ребенка после завершения действия (держать под рукой его любимую иг-рушку, покружить, пощекотать, рассказать любимую прибаутку). Поначалу бывает важно хвалить ребенка уже за то, что он сидит на стульчике, пока «мы вместе надеваем колготки». Затем руками ре-бенка взрослый начинает подтягивать колготки вверх на завер-шающем этапе одевания и по мере увеличения активности и само-стоятельности ребенка в выполнении данного действия начинает подключать его раньше и раньше, хвалит за малейшие самостоя-тельные движения.
              Чтобы не произошло перенасыщения похвалой, сохраня-лась ее ценность, сторонники оперантного обучения советуют ос-лаблять похвалу за те действия, которые автоматизируются, и пе-реносить свое внимание на те операции, которые требуют освое-ния. Со временем накапливается большой арсенал поощрений (по-хвал, тактильных, пальчиковых и двигательных игр, песенок, иг-рушек, лакомств и т.п.), гибкое использование которых позволяет последовательности в подкреплении желательного поведения  не превратиться в механичность.
              Обучая Лену пользоваться горшком, педагог ее руками по-могал Лене снять штанишки, комментируя при этом: «Как хорошо Лена раздевается». И в поведенческой терапии, и в эмоциональном подходе отмечается важность формирования ритуала, которому можно следовать изо дня в день. Лучше сажать ребенка на горшок в одном и том же месте (в туалете, если нет страха туалета, или ря-дом). Можно вместе выливать горшок (управляя руками ребенка), спускать воду (если ребенок не боится шума спускаемой воды) и т.п. В зависимости от состояния ребенка можно либо подождать, пока он сам оденется, либо дать ему возможность слегка подтянуть вверх колготки и закончить действие за него, либо быстро совер-шить необходимые действия за ребенка, создавая лишь видимость совместного выполнения. Чуткость к колебаниям состояния аутич-ного ребенка и терпение поможет сделать этот ритуал естествен-ным для ребенка, согласованным с его внутренним ритмом, что способствует формированию поведенческого стереотипа.
              Эмоционально-коррекционный подход в отличие от подхо-дов поведенческой терапии обращает внимание на особую слож-ность обучения аутичного ребенка бытовым навыкам, связанную с тем, что именно вокруг бытовых ситуаций и предметов быта часто строятся первые контакты с аутичным ребенком. Поэтому, когда контакт с глубоко аутичным ребенком только появляется или еще очень хрупок, лучше ограничить требования к ребенку, радуясь уже тому, что он рядом, потихоньку подключая его и его руки как пас-сивного участника.
              До того как ребенку предоставят большую самостоятель-ность, важно, чтобы в его сознании укреплялась мысль, что он ус-пешно делает все вместе с вами, что у него все получается и нет никакой необходимости в том, что кто-то будет делать за него то, что он потенциально способен делать сам.
              Обучение бытовым навыкам в случае с Леной пока, что ог-раничивается навыками гигиены и самообслуживания и общей ор-ганизацией поведения. Помощь по дому, так называемые домашние навыки, представляют собой дальние задачи, требующие опреде-ленного уровня моторного развития, способности концентрации внимания, сформированности рабочего поведения и заинтересо-ванности в выполнении задачи.

   2.          Формирование бытовых навыков у подростков и взрослых с тяжелыми последствиями  РДА требует  очень целенаправленной и интенсивной терапии, ведущей, однако, часто лишь к появлению жестких стереотипов бытового поведения. Но даже эти стереотипы  могут дать некоторую независимость взрослому аутисту  в повсе-дневных ситуациях его домашней жизни.
Основные принципы и методики этой работы применимы и по от-ношению  к маленьким  аутичным детям.

[Аллуся]

Олег, 26 лет, страдает тяжелой формой  РДА. Поведение отличается крайней                    Краткая характеристика пациен-та 26 лет.
дезорганизованностью, хаотичностью, отсутствием произвольной, спонтанной деятельности, практической невозможностью произ-вольного сосредоточения. Экспрессивная речь отсутствует, им-прессивная речь доступна;  может выполнять одношаговые инст-рукции. Большое количество моторных и звуковых  стереотипий (раскачивание тела назад и вперед, маховые движения руками, хло-панье в ладоши, бормотание). Навыки самообслуживания практи-чески отсутствуют. Существует  симбиотическая связь с отцом, в его присутствии и при его поддержке может писать и читать, при этом, проявляя  высокие интеллектуальные способности,  хорошую память и способность анализировать собственное состояние. С 6 лет с  Олегом проводилась психологическая  коррекционная работа по эмоциональному и интеллектуальному развитию, принесшая за-метные результаты, однако уровень его социально-бытовой адапта-ции до сих пор крайне низок. Предоставленный сам себе, Олег, раскачиваясь, слоняется по комнатам, засовывая в рот попадаю-щиеся под руку предметы.
              В феврале 1995 года были начаты систематические занятия в домашних условиях с использованием техник оперантного обуче-ния и элементов программы ТЕАССН с целью отработки бытового поведения.

                     Основные этапы и результаты обучения.
              Первоначально занятия проводились 2 раза в неделю дли-тельностью 1 час. С марта 1996 года занятия проводятся 3 раза в неделю. На первых занятиях, однако, реальное рабочее время, т.е. когда Олег оставался на своем месте и нашей помощью пытался выполнить задание, составляло 10 минут на протяжении часа. Эти 10 минут складывались из коротких промежутков времени (иногда по 10-20 сек.), между которыми Олег выбегал из комнаты и ходил кругами, раскачиваясь и шумно вокализируя. Задание, предлагав-шееся на первом этапе, можно разделить на несколько блоков:
1.   Тренировка произвольного внимания, усидчивости, построение связи между рисунком и письменной инструкцией и соответст-вующим действием:
-   Выполнение одинаковых устных и письменных инструкций (на-пример, «Положи книгу на подоконник»);
-   Складывание в коробки форм;
-   Узнавание предмета по описанию его функционального значения («Покажи чем мы причесываемся, чем мы пишем» и т.д.);
-   Определение предмета на ощупь;
-   Имитация движений.
2.   Обучение навыкам самообслуживания и навыкам бытового по-ведения:
-   мытье рук, умывание и чистка зубов;
-   сортировка белья в комоде;
-   вытирание пыли.
3.   Обучение коммуникации с помощью карточек:
-   Игра «вопросы-ответы» с использованием карточек «Да» и «Нет»;
-   Использование карточек, обозначающих различные виды дея-тельности, и предложение выбрать из двух карточек предпочи-таемую активность.
              С целью организации учебного и рабочего поведения Олега территория квартиры была разделена на несколько функциональ-ных частей. В одной комнате проходили занятия, в другой Олег мог передохнуть, лишь в кухне Олегу разрешалось есть. Если Олег вскакивал из-за стола во время выполнения задания и пытался вы-бежать из комнаты, его заставляли вернуться к столу и взять кар-точку «передышка», тем самым, обозначив желание передохнуть. В результате длительность рабочего времени стала расти, и в настоя-щее время длительность рабочего поведения составляет 70-80 ми-нут в течении 100 минут занятий. Сейчас Олег может работать без передышки 20-30 минут.
              Ввиду способности Олега оценивать свое состояние учеб-ная программа разрабатывалась с учетом запросов пациента и в тесном контакте с ним и его родителями. Перед началом Олег со своим отцом сформулировал свои положения-задачи:
1.   Научиться читать самостоятельно, не нуждаться при этом в при-сутствии отца и не рвать книги;
2.   Научиться писать при тех же условиях;
3.   Одеваться самостоятельно, без участия родителей;
4.   Не бегать бессмысленно по квартире, не хватать ненужных ве-щей и другие не подходящие предметы;
5.   Стать человеком, умеющим планировать и целенаправленно осуществлять обычные повседневные дела.
              Некоторые из перечисленных задач в ближайшем будущем кажутся недостижимыми: наблюдается явное рассогласование ме-жду внутренними целями нашего пациента и внешним поведением, полное отсутствие произвольности в реальной деятельности. Одна-ко опора на существующие внутренние задачи позволило нам за-ключить с Олегом договор регулирующий наши взаимоотношения во время занятий и направляющий его усилия по организации соб-ственного поведения.
              Идея договора или «поведенческого контракта» была взята нами из опыта оперантного обучения аутичных подростков, опи-санного в работе К. Парк «Социальное развитие аутиста: глазами родителя» (1994). Подобный договор позволяет регламентировать положительные и отрицательные подкрепления, предоставляемые пациенту за выполнение заданий или определенное поведение, что помогает повысить его учебную мотивацию.
              Очень положительным моментом оказалось наглядное пре-доставление очков за успешную работу. За сосредоточенное вы-полнение задания, внимание, самостоятельность или использование коммуникативной карточки Олег получал прикрепляемые на осо-бую доску монетки, сумма которых подсчитывалась в конце заня-тия и опускалось в копилку. Когда Олег видел, что его успешные действия подкрепляются монеткой, эффективность его действий повышалась. С другой стороны, за деструктивное поведение, опре-деленное количество монеток-очков снималось, и наглядность по-добного отрицательного подкрепления так же помогала контроли-ровать поведение Олега.
              Интересно, что в начале наших занятий Олег с трудом пе-реносил похвалу, особенно за простые  (объективно) задания. Часто он реагировал  на подобную похвалу самоагрессией  (кусал себе руку). На молчаливое  подкрепление  тех же действий с помощью монеток  он реагировал значительно спокойнее и даже выражал удовлетворение. Дальнейшая комбинация этих видов подкрепления позволила  в настоящий момент  преодолеть негативную реакцию  на словесную похвалу.
              Основной задачей на первом этапе работы было формиро-вание учебного поведения. Прежде чем Олегу предлагалось какое-либо задание, мы требовали, чтобы он сел прямо,  не двигал ногами  или руками  и смотрел на тренера. Если вначале требовалось давать отдельные инструкции  для  каждого   из этих действий, то уже спустя месяц  достаточно было сказать: «Покажи, что ты готов», - и  Олег  занимал «позицию готовности». Такая позиция помогала ему сосредоточиться  над выполнением задания и выполнить инструк-цию.
              Все инструкции предлагались Олегу в виде кратких и чет-ких фраз. Мы заметили, что данное требование  к речи учителей  во время обучения аутичного ребенка, принятое в рамках  оперантно-го  обучения и программы ТЕАССН, также повышало продуктив-ность поведения нашего пациента.
              Опыт нашей работы с Олегом показал, что при  предложе-нии нового задания очень помогает предварительное предупрежде-ние об этом. Иногда мы объясняли Олегу, зачем нужно это задание, или  спрашивали его об этом самого. Подобная  подготовительная работа помогает уменьшить возможный негативизм, нередко  воз-никающий по отношению к неизвестной ситуации.
              Когда Олег начал выполнять или стараться выполнить большинство из устных одношаговых инструкций и мог сосредото-чиваться по просьбе учителя, стало возможным сконцентрировать усилия на отработке навыков бытового поведения.

                                 Вытирание пыли.
              Одним из первых навыков бытового поведения в нашей программе обучения Олега стало вытирание пыли – навык, вклю-чающий достаточно простые в плане моторики действия. При обу-чении данному навыку мы использовали различные варианты зри-тельной поддержки: нарисованные мелом стрелки и крестики, обо-значающие направление движения, и план-список объектов, кото-рые необходимо вытереть. После того как Олег вытирал один объ-ект, он должен был поставить галочку напротив соответствующего места в плане и посмотреть, что следующее. Мы обнаружили, что, не смотря на то что, Олег может читать, ему легче работать с пла-ном в виде картинок.
              Большую трудность для Олега представляло выжимание тряпки, вначале из-за некоторой брезгливости, но главным образом из-за неспособности произвольно приложить усилие и сжать тряп-ку. Было найдено наиболее удобнее расположение рук на тряпке, при котором кулаки, сжимающие тряпку, двигались в противопо-ложном направлении по отношению друг к другу. Подобное дви-жение параллельно отрабатывалось в других ситуациях: при от-крывании и закрывании двумя руками крана с водой, откручивании крышки на банке и т.п.
              Также помехой данному действию являлось раскачивание всем телом назад-вперед. Фиксирование позиции тела явно улуч-шало адекватное движение рук и помогало сконцентрироваться на задании. В настоящий момент Олег способен выжать тряпку само-стоятельно.
                               Умывание и чистка зубов.
              Первоначальными задачами в данном направлении с уче-том запроса родителей стало обучение  Олега самостоятельно умы-ваться и чистить зубы, так как ранее для этого требовались посто-янное присутствие и помощь родителей. Наиболее трудным для не-го являлось, как и во всех сферах деятельности, самостоятельное переключение от  действия к действию. Был проведен поопераци-онный анализ данной деятельности, результат которого можно ви-деть в таблице  (см. приложение).
              В графе 1 таблицы расположена последовательность дейст-вий, которые необходимо выполнить. В графе 2 отмечается, дос-тупна ли пациенту данная операция при самостоятельном выполне-нии этих действий, то есть способен ли он без напоминания перей-ти к данному действию и более или менее  качественно выполнить его. В графе 3 отмечается вид помощи, необходимый пациенту, ес-ли самостоятельное выполнение данного действия невозможно. Та-ким образом, подобный пооперационный анализ не только помога-ет обучить аутичного ребенка навыку, но и позволяет судить о сте-пени овладения ребенком данным видом поведения, а также выде-лить наиболее трудные для него операции и моменты.
              Физическая помощь предоставлялась в виде жесткого управления руками пациента, при этом рука тренера находилась поверх руки пациента и вела  ее. Сам тренер находился за спиной или сбоку пациента, чтобы создать иллюзию самостоятельного вы-полнения. Считается, что физическая помощь в рамках оперантного обучения должна быть неболезненной, но достаточно неприятной, чтобы пациент старался избежать подобной помощи, выполняя действия сам. По наблюдениям бихевиористов, аутичный ребенок нередко становится очень зависимым от подсказки, если эта под-сказка предоставляется в приятной или нейтральной форме. необ-ходимо стараться побыстрее уменьшать подобную помощь, давая лишь толчок к действию и предоставляя возможность ребенку вы-полнить  это  действие  самому ,  поощряя  вначале  за  малейшее
самостоятельное движение. Помощь может также предоставляться в виде указательного жеста или словесной подсказки.
              Интересно, что в последнее время родители отмечают по-вышение самостоятельности Олега во время мытья в душе, хотя данный навык не отрабатывался на наших занятиях. Однако дви-жения Олега стали энергичнее и целенаправленнее по сравнению с прошлым  состоянием  и ,   что   особенно   важно ,   наблюдается
 перенос появившихся, отработанных навыков, стереотипов пере-носится на сходные виды деятельности.


                   Использование  карточек как средства общения. 
             Как упоминалось выше, в 3 блоке задач мы старались обу-чить Олега пользоваться карточками, чтобы дать ему возможность взаимодействовать с другими людьми. Для отработки ответов «да» и «нет» мы задавали на протяжении занятия вопросы, требующие утвердительного или отрицательного ответа. На первых порах нужно было знать реальный ответ, так как приходилось предостав-лять Олегу физическую помощь, показывая его рукой нужную кар-точку. Чтобы сделать эти вопросы более интересными для Олега, мы использовали также фотографии его путешествий. Хотелось бы подчеркнуть этот момент, так как он является важным для установ-ления контакта с высокоинтеллектуальным аутичным подростком или взрослым. Во время такого задания мы могли дать пациенту наглядный урок, как с помощью подобных карточек становится возможным диалог с другими людьми. Параллельно мы предлагали ему писать вопросы для нас и отвечали на них в конце занятия.
              Часто требовалось предварительно сконцентрировать Оле-га на вопросе с помощью отдельной инструкции, поскольку, в принципе уже овладев этим способом коммуникации, он иногда, будучи несобранным, отвечал неадекватно. В эти моменты помога-ет «позиция готовности», отработанная на первом этапе.
              Обучение невербальным формам коммуникации с помо-щью карточек, картинок или объектов имеет большое значение для социально – бытовой  адаптации  аутичных  людей  с  явлениями
мутизма. На начальном этапе требуется использовать внутренние потребности такого ребенка или взрослого, угадывая его желание и, помогая сообщить о нем с помощью доступного средства.










 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

              В заключении необходимо подчеркнуть, что на долю роди-телей выпадает наиболее трудная роль по развитию и подготовке аутичного ребенка к жизни. Эффективность описанных методов коррекции возможна только при их систематическом использова-нии в условиях домашней обстановки, при терпеливом и внима-тельном отношении к больному аутизмом.
Успех социальной адаптации аутичного ребенка, занимающегося в коррекционной группе либо другом специальном учреждении или на дому, тесно связан с возможностью координации действий ро-дителей, врача, психолога и педагога.
              Не каждого аутичного ребенка можно вывести на уровень массовой или вспомогательной школы. Но и в случаях, когда он ос-тается в пределах дома, труд специалистов работающих с ним и ро-дителей будет вознагражден тем, что ребенок станет ровнее в пове-дении, более управляем; у него разовьется интерес к какой-либо деятельности, которая заменит бесцельное времяпрепровождение и сделает его поведение более целенаправленным, эмоционально на-сыщенным и контактным.
              Для организации бытового поведения аутичных детей, формирования у них навыков социально–бытовой адаптации мож-но выделить следующие рекомендации, которые могут пригодиться родителям и педагогам аутичных детей.
              Основой обучения служат эмоциональный контакт с ребен-ком, внимание к его индивидуальным особенностям и возможно-стям, понимание его интересов и страхов. Необходим индивиду-альный подход к каждому ребенку.
              На начальных этапах обучения главной задачей является общая организация поведения: формирование установки на выпол-нение задания, усидчивости, концентрации внимания. При этом важно, с одной стороны, подкреплять желаемое поведение ребенка, а с другой использовать его интересы для удерживания его внима-ния.
              В начале следует подбирать доступные ребенку задания, создавая ситуацию успеха. Сложность увеличивается постепенно, после того как у ребенка появилась установка на выполнение зада-ния, причем взрослый на первых порах действует за ребенка, управляя его руками.
              Важно быть последовательным в своих требованиях и ре-акциях на поведении ребенка. Необходимо предъявлять разумные требования, ограничивая его поведение лишь в тех ситуациях, ко-гда это действительно необходимо.
              Когда вы что-то хотите от ребенка, следует формулировать свою просьбу четко и кратко. Не стоит повторять просьбу несколь-ко раз подряд. Если он не реагирует на нее, следует выполнить ее вместе ,  либо  управляя  руками  ребенка ,  либо  поручая  ему
 отдельные операции.
              При обучении навыкам бытового поведения необходимы четкая схема действий, зрительная организация материалов, отсут-ствие отвлекающих предметов, повторение стереотипной бытовой ситуации изо дня в день.
              В качестве подкрепления желаемого поведения ребенка можно использовать самые разнообразные развлечения, лакомства, любимые ребенком формы контакта, обычную похвалу. Важно, чтобы ребенок получал награду непосредственно сразу после под-крепляемого поведения. Необходимо так же стремиться к разнооб-разию используемых подкреплений. Для особенно трудных или не приятных для ребенка заданий необходимо оставлять наиболее привлекательные для него развлечения или лакомства, редкие в ос-тальное время, подчеркивая тем самым его успех.
              Необходимо учитывать возрастные особенности. Следует  чутко дозировать нагрузку, приспосабливая ее к внутреннему рит-му ребенка. Не стоит лишний раз обращаться с просьбой, когда его внимание поглощено чем-то другим, - лучше попробовать ненавяз-чиво отвлечь его и затем обратиться с просьбой.
              Не стоит пытаться научить ребенка всему сразу, лучше сначала сосредоточиться на одном, наиболее доступном ему навы-ке, очень постепенно подключая его к наиболее простым операци-ям в других, часто повторяющихся бытовых ситуациях. Близких не должно раздражать и огорчать то, что ребенку, казалось бы уже ус-воившему необходимый навык, еще долго будет требоваться внеш-няя организация.
              Процесс освоения аутичным ребенком необходимых быто-вых навыков является длительным и постепенным и требует боль-шого терпения от взрослых.

[Аллуся]

                    СПИСОК  ИЗУЧЕННОЙ  ЛИТЕРАТУРЫ:

1.   Аникеева Л.И. «Направление коррекционно-воспитательной
работы с глухими детьми преддошкольного возраста
   Дефектология  2*1985г
2.   Буянов М.И. «Беседы о детской психиатрии»  Москва 1995г.
3.   Веденина М.Ю. «Использование поведенческой терапии
     аутичных детей для формирования навыков бытовой
     адаптации»   Дефектология  2*1997г.
4.   Веденина М.Ю., Окунева О.Н. «Использование поведенческой терапии   аутичных детей для формирования навыков бытовой
     адаптации»   Дефектология  3*1997г.
5.   Вейс Томас Й. «Как помочь ребенку?»    Москва 1992г.
6.   Коган В.Е. « Аутизм у детей »    Москва  1981г.
7.   Лебединская К.С., Никольская О.С., Баенская Е.Р. и др.
«Дети с нарушениями общения: Ранний детский аутизм»
     Москва  1989г.
8.   Лебединский В.В. «Нарушения психического развития у детей»
Москва  1985г.
9.   Лебединский В.В.,Никольская О.С.,Баенская Е.Р., Либлинг М.М.   «Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция»  Москва  1990г.
10.   Либлинг М.М.«Подготовка к обучению детей с ранним дет-ским аутизмом»  Дефектология  4*1997г.
11.   Мастюкова Е.М.«Развитие начальных навыков самообслужи-вания у детей с ДЦП в семье. Воспитание навыков опрятности»    Дефектология  2*1985г.
12.   Никольская О.С. «Проблемы обучения аутичных детей»                           Дефектология   2*1995г.
13.   Никольская О.С. «Особенности психического развития и пси-хологическая коррекция детей, страдающих ранним детским ау-тизмом» : Автореф.;…канд. дис.  Москва  1985г.
14.   Парк Клара «Социальное развитие аутиста глазами родителя»     Московский пс.-терапевтич. журнал  3*1994г.
15.   Словарь – справочник по дефектологии   Москва  199

[Аллуся]

Н.Г.Манелис
РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ: ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
Статья - первая часть работы, посвященной психологическим и нейропсихологическим механизмам аутизма.
При работе с детьми с отклонениями в развитии часто встречаются жалобы на нарушения поведения, проявляющиеся в первую очередь в виде трудностей социального взаимодействия. Для многих детей с такого рода проблемами характерна асинхрония развития, при которой одновременно имеют место признаки и ретардации, и акселерации [5]. Наиболее типичной моделью асинхронного развития можно назвать синдром раннего детского аутизма (РДА).
Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), выделяются следующие диагностические критерии аутизма:
1. Качественные .нарушения реципрокного взаимодействия, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей:
а) неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия контакт взора, мимическое выражение, жестикуляцию;
б) неспособность к установлению взаимосвязей со сверстниками;
в) отсутствие социо-эмоциональной зависимости, что проявляется нарушенной реакцией на других людей, отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией;
г) отсутствие общих интересов или достижений с другими людьми.
2. Качественные аномалии в общении, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей:
а) задержка или полное отсутствие спонтанной речи, без попыток компенсировать этот недостаток жестикуляцией и мимикой (часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления);
б) относительная неспособность начинать или поддерживать беседу (при любом уровне речевого развития);
в) повторяющаяся и стереотипная речь;
г) отсутствие разнообразных спонтанных ролевых игр или (в более младшем возрасте) подражательных игр.
3. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активность, что проявляется минимум в одной из следующих областей:
а) поглощенность стереотипными и ограниченными интересами;
б) внешне навязчивая привязанность к специфическим, нефункциональным поступкам или ритуалам;
в) стереотипные и повторяющиеся моторные манеризмы;
г) повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным элементам игрушек (к их запаху, осязанию поверхности, издаваемому ими шуму или вибрации).
Качественные нарушения социального взаимодействия, необычно интенсивные или ограниченные, стереотипные поведение, интересы и активность (аналогичные проявлениям РДА) выделяются в качестве диагностических критериев синдрома Аспергера, для которого типично отсутствие клинически значимой общей задержки экспрессивной или рецептивной речи или когнитивного развития.
Обобщая перечисленные поведенческие феномены и интерпретируя их с точки зрения психологических особенностей развития, многие исследователи выделяют три дефицитарных сферы у детей с аутизмом, а именно: коммуникацию, социализацию и воображение.
Впервые описанный Лео Каннером в 1943 г., аутизм продолжает вызывать большой интерес до настоящего времени. Разработано множество психологических теорий, пытающихся объяснить его природу. В некоторых из них основной акцент делается на эмоциональных нарушения, приписывая им ведущую роль в развитии аутистических проявлений.
В рамках психоанализа аутизм рассматривается как результат раннего психогенного воздействия, обусловленного безразличным, холодным отношением со стороны матери [20]. Ранний психологический стресс, специфическая патология родительско-детских отношений, по мнению авторов этой концепции, приводят к патологическому развитию личности. Однако результаты многочисленных исследований больных аутизмом, свидетельствовавшие о его связи с органическими и генетическими факторами, а также изучение взаимодействия матерей с детьми, страдающими аутизмом, позволили опровергнуть утверждение о том, что личностные особенности матерей и их негативное отношение к ребенку выступают причиной развития болезни [13].
Другие концепции, где акцент делается на аффективных расстройствах, можно разбить на 2 группы. Согласно теориям первой группы, причина всех проявлений аутизма - эмоциональные нарушения. По мнению авторов концепций второй группы, аффективные расстройства также определяют взаимодействие с миром у больных аутизмом, однако, сами они производны от специфических когнитивных нарушений.
Наиболее последовательной и детально разработанной концепцией, относящейся к первой группе, мы считаем теорию В.В. Лебединского, О.С. Никольской, Е.Р. Баенской, М.М. Либлинг [6; 12], Согласно этой концепции, биологическая недостаточность создает особые патологические условия, к которым вынужден приспосабливаться аутичный ребенок. С момента рождения наблюдается типичное сочетание двух патогенных факторов:
o нарушение возможности активно взаимодействовать со средой, что проявляется в сниженном жизненном тонусе;
o снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром, проявляющееся в болезненных реакциях на обычные раздражители и повышенной ранимости при контактах с другим человеком. Оба указанных фактора действуют в одном направлении, препятствуя развитию активного взаимодействия со средой и создавая предпосылки для усиления самозащиты. Аутизм, по мнению авторов, развивается не только потому, что ребенок раним и мало вынослив в эмоциональном отношении. Многие проявления аутизма интерпретируются как результат включения защитных и компенсаторных механизмов, позволяющих ребенку устанавливать относительно стабильные, хотя и патологические, взаимоотношения с миром. В рамках данной концепции искажение развития когнитивных функций- это следствие нарушений в аффективной сфере. Особенности формирования моторных процессов, восприятия, речи и. мышления непосредственно связываются с рано возникшими грубыми эмоциональными расстройствами. Выделение четырех уровней аффективной регуляции позволяет авторам объяснить весь спектр проявлений аутизма.
Ведущая роль эмоциональных нарушений в развитии аутизма подчеркивается и в теории R. Hobson [26]. Автор рассматривает аутизм преимущественно как аффективное расстройство с нарушением межличностных отношений.

[Аллуся]

Утверждается, что для аутизма типично врожденное отсутствие способности воспринимать и отвечать на аффективную экспрессию других. Это подтверждается результатами экспериментальных исследований, направленных на изучение способности оценивать эмоциональное выражение лиц [25]. В связи с таким дефицитом ребенок с аутизмом не получает необходимого социального опыта в период раннего детства. Последнее приводит к неполноценности когнитивных структур, необходимых для нормального общения. Таким образом, подчеркивая роль эмоциональных расстройств при аутизме и объясняя ими основные проблемы, возникающие у этих больных, автор тем не менее указывает на первичность специфического когнитивного дефицита.
Коммуникативные проблемы у детей с аутизмом интерпретируются в рамках еще одной концепции, как следствие нарушения способности имитации лицевой экспрессии [28]. Основываясь на том факте, что здоровые новорожденные обладают способностью имитировать видимую мимическую экспрессию, авторы постулируют наличие врожденной супрамодальной схемы тела, объединяющей зрительную и проприоцептивную информацию. Имитируя аффективную экспрессию взрослого, ребенок начинает испытывать те же эмоции. Так возникает "эмоциональное заражение", позволяющее ребенку идентифицировать взрослого, как "нечто похожее на него самого".. Авторы полагают, что при аутизме эта врожденная система имитации повреждена, что и приводит к нарушению взаимодействия с миром.
Рассмотренные выше концепции аутизма в качестве основной причины нарушений развития видят эмоциональные расстройства, независимо от того, являются ли они первичными или производными от когнитивного дефицита. Согласно другим теориям, нарушение именно когнитивной сферы И есть источник отклонений у подобных больных.
Одна из наиболее известных концепций такого рода - теория U. Frith Основанием для ее создания послужили результаты экспериментальных исследований и наблюдений, которые обнаружили не только снижение возможностей, но и специфические способности у больных аутизмом. К таким необычным способностям относятся, например, высокие показатели при запоминании слов, не связанных по смыслу, умение воспроизводить бессмысленные звукосочетания, умение узнавать перевернутые и зашумленные изображения, выделять второстепенные признаки при классификации лиц; и да В то же время больные аутизмом затрудняются при выполнении тестов на запоминание предложений, на классификацию лиц по эмоциональному выражению, на узнавание правильно ориентированных изображений и т.д. Считая, что и высокие (выше нормативных) показатели при выполнении определенных тестов, и трудности при выполнении других - это следствие одной причины, U. Frith предположила, что аутизм характеризуется специфическим дисбалансом в интеграции информации. По мнению автора нормальный процесс переработки информации заключается в тенденции сводить разрозненную информацию в единую картину, связанную общим контекстом или "центральной связью" ("central coherence") [241]. Она считает, что при аутизме нарушается именно это универсальное свойство процесса переработки информации человеком. В то время, как нормальные субъекты интерпретируют информацию, исходя из контекста, в котором предъявлены стимулы, больные аутизмом свободны от такого "контекстуального принуждения".
В последнее время исключительную популярность приобрела еще одна теория аутизма, получившая название "The theory of mind". Её создатели U. Frith, A, Leslie, S. Baron-Cohen утверждают, что триада поведенческих нарушений при аутизме обусловлена повреждением фундаментальной человеческой способности понимать намерения других людей ("mind-read") [19] Здоровые дети приблизительно в возрасте 4 лет начинают понимать, что люди имеют убеждения и желания ("ментальные состояния"), и что именно они детерминируют поведение. По мнению авторов, у людей с аутизмом эта способность отсутствует, что приводит к нарушению развития воображения и формирования коммуникативных и социальных навыков. Иметь теорию намерений ("The theory of mind") означает быть способным приписывать независимые ментальные состояния себе и другим. Именно такая способность позволяет объяснять и прогнозировать поведение. Предполагается, что существует некоторый врожденный когнитивный механизм, обеспечивающий формирование особого типа представлений, а именно представлений о ментальных состояниях. Авторами концепции была разработана целая батарея тестов, с помощью которой удалось показать, что большинство больных аутизмом несостоятельны в понимании желаний, намерений, знаний и т.д. других людей [19].
Таким образом, большинство современных исследователей указывают на первичный когнитивный дефицит у больных аутизмом. Несомненно, создание теории аутизма представляет большие трудности. Это связано прежде всего с тем, что данное состояние включает в себя спектр симптомов, отражающих и дефицит, и особые способности этих больных. Полноценная концепция с необходимостью должна непротиворечиво объяснять и то, и другое, а также указать первичную причину, лежащую в основе своеобразия развития. Кроме того, поскольку практически все исследователи аутизма признают, что в основе болезни лежит нарушение центральной нервной системы, логично предположить, что у этих больных может быть обнаружен некоторый специфический нейропсихологический синдром, который, в свою очередь, должен быть сопоставим с психологической моделью.
Первая часть данной работы представляет собой попытку создания новой психологической модели аутизма. Вторая - посвящена описанию нейропсихологического статуса детей с асинхронией развития на разных возрастных этапах, с целью поиска мозговых механизмов, специфичных для этой формы дизонтогенеза.
 

[Аллуся]

Психологическая модель аутизма
Развитие ребенка, страдающего аутизмом, как правило, аномально уже на самых ранних этапах онтогенеза. Сравнение нормально протекающего и нарушенного развития позволяет выделить следующие закономерности формирования психических функций при аутизме.
Особенности развития речи
Использование вокализации с целью общения начинается задолго до того, как ребенок становится способным произносить слова. В норме выделяются следующие стадии прелингвистического развития [22}:
1) 0-1 мес. Недифференцированный плач. Первая реакция на окружающую среду, результат тотального телесного ответа;
2) 1-5,6 мес. Дифференцированный плач. Голодный плач, плач, связанный с болью в животе ,и т.д.;
1) 3-6,7 мес. Гуление. Стадия вокальной игры. Ребенок и слушает звуки вокруг него и продуцирует их сам. Однако спектрографический анализ этих звуков показал, что они объективно отличаются от звуков взрослой речи, даже когда мать пытается имитировать гуление ребенка;
4) 6-12 мес. Лепет, повторение слышимых звуков, слогов;
5) 9-10 мес. Эхолалии. Повторение звуков, которые ребенок слышит. Отличие от лепета в том, что ребенок повторяет то, что непосредственно слышит от другого индивида.
Для раннего развития при аутизме характерны следующие особенности прелингвистического развития: плач тяжело интерпретировать, гуление ограничено или необычно (скорее напоминает визг или крик), отсутствует имитация звуков [2].
Речевые расстройства наиболее отчетливо видны после 3 лет (30; 33}. Некоторые больные остаются мутичными всю жизнь, но и в тех случаях, когда речь развивается, во многих аспектах она остается аномальной. В отличие от здоровых детей наблюдается тенденция повторять одни и те же фразы, а не конструировать оригинальные высказывания. Типичны отсроченные или непосредственные эхолалии. Выраженные стереотипии и тенденция к эхолалиям приводят к специфическим грамматическим феноменам. Личные местоимения повторяются так же, как слышатся, длительное время отсутствуют такие ответы, как "да" или "нет". В речи таких детей не редки перестановки звуков, неправильное употребление предложных конструкций [34].
Возможности понимания речи также ограничены у детей с аутизмом. В возрасте около 1-го года, когда здоровые дети любят слушать, как с ними разговаривают, дети-аутисты обращают внимание на речь не больше, чем на любые другие шумы. В течение длительного времени ребенок не в состоянии выполнять простые инструкции, не реагирует на свое имя.
В то же время некоторые дети, страдающие аутизмом, демонстрируют раннее и бурное развитие речи. Они с удовольствием слушают, когда им читают, запоминают длинные куски текста практически дословно, их речь производит впечатление недетской благодаря использованию большого количества выражений, присущих речи взрослых. Однако возможности вести продуктивный диалог остаются ограниченными. Понимание речи во многом затруднено и из-за трудностей понимания переносного смысла, подтекста, метафор. Такие особенности речевого развития в большей степени характерно для детей с синдромом Аспергера.
Особенности интонационной стороны речи также отличает этих детей. Часто они затрудняются в контролировании громкости голоса, речь воспринимается окружающими как "деревянная", "скучная", "механическая". Нарушены тон и ритм речи.
Таким образом, независимо от уровня развития речи, при аутизме в первую очередь страдает возможность использования ее с целью общения. Кроме того, следует подчеркнуть, что отклонения от нормального онтогенеза наблюдаются уже на стадии прелингвистического развития. Спектр речевых расстройств варьирует от полного мутизма до опережающего (по сравнению с нормой) развития.
Невербальная коммуникация
Наблюдения над здоровыми младенцами обнаруживают связь между специфическими движениями рук, направлением взора, вокализацией и лицевой экспрессией. Многие исследователи раннего возраста указывают на то, что внутри "потока" мануальной активности можно выделить дискретные единицы, например, махание, растопыривание пальцев, хватание, а также положение кисти, аналогичное указательному жесту и др. Подобная мануальная активность появляется задолго до того, как аналогичные движения будут использоваться ребенком с целью общения. Тем не менее уже в возрасте 9-15 недель активность рук в определенной последовательности связана с другими поведенческими паттернами. Например: указательная поза до или после вокализации при взаимодействии лицо в лицо с матерью, сжимание кисти во время вокализации, растопыривание пальцев - в те моменты, когда младенец отводит взгляд от ее лица. Интересно, что для некоторых мануальных актов характерны право-левые различия. Появление таких двигательных актов на ранних этапах развития, по-видимому, необходимо для того, чтобы в более позднем возрасте те же самые паттерны были реорганизованы и могли быть использованы для обслуживания специфических функций как инструментальных, так и экспрессивных. Действительно, результаты экспериментальных исследований здоровых детей показывают связь развития жестов с уровнем развития речи [23].
Очевидно, что в тех случаях, когда отсутствует гуление и ограничены возможности глазного контакта, что характерно для аутизма, этот подготовительный этап будет протекать аномально, а это не может не сказаться на развитии целого рядя психических функций. Действительно, в более старшем возрасте обнаруживаются явные трудности невербальной коммуникации а именно: использование жестов, мимической экспрессии, движений тела. Очень часто отсутствует указательный жест. Ребенок берет родителей за руку и ведет к объекту, подходит к месту его привычного расположения и ждет, пока ему дадут предмет.
Таким образом, уже на ранних этапах развития у детей с аутизмом имеют место признаки искажения специфических врожденных поведенческих паттернов, характерных для нормальных детей.
Особенности восприятия
Здоровые новорожденные способны на грубую локализацию звука. Известно также, что для маленьких детей характерна избирательность к речевым стимулам. Считается, что эта избирательность подготовлена эволюционно.
Аутичные дети зачастую никак не реагируют даже на громкие звуки, производя впечатление глухих. В то же время в отношении некоторых звуков они демонстрируют гиперчувствительность, например, зажимают уши, услышав лай собаки. Очевидно, что слухо-моторные координации формируются отличным от здоровых детей образом. Очень часто наблюдается отсутствие избирательного внимания к звукам речи [35].
Особенности зрительного восприятия также наблюдаются у детей с аутизмом, начиная с раннего возраста. Этологически значимые стимулы, такие, как человеческое лицо, глаза, не вызывают той реакции, которая типична для здоровых детей.
Многочисленные эксперименты и наблюдения показали, что глаза - наиболее значимая часть лица для младенцев. У детей первых месяцев жизни предъявление неподвижного схематического изображения глаз вызывает улыбку. Предполагается, что глаза служат врожденным пусковым механизмом для улыбки в течение раннего младенческого периода. При предъявлении в качестве стимулов изображений лица и фигуры, составленной на тех же элементов, но по-разному расположенные друг относительно друга, маленькие дети предпочитают смотреть на изображение лица. Предпочтения такого рода рассматриваются как важный предшественник более поздней социальной чувствительности [27; 31]. Врожденное предпочтение лица отражает наличие избирательности к социальным аспектам окружения.
Не менее важна в этом отношении и возможность очень маленьких детей различать и имитировать мимическую экспрессию. Новорожденные уже через 36 часов после рождения способны различать выражения печали, счастья и радости, специфическим образом их имитировать. Такая способность, скорее всего, врожденная и играет важную роль в развитии социально-эмоционального регулирования поведения в более старшем возрасте. Интересно, что раньше формируется возможность различать отрицательные эмоции, варьирующие по интенсивности, а в более позднем возрасте - положительные [1б].
Несомненно, развитие способности различать эмоциональную экспрессию зависит от окружения и взаимодействия ребенка и взрослого. Но необходимым условием этого развития выступает врожденная возможность выделить вполне определенные стимулы и их свойства из окружающей среды. Крайне важно и наличие сходных для большинства младенцев поведенческих паттернов в ответ на эти стимулы. Аналогичная закономерность имеет место и для развития вербального общения. Как уже указывалось выше, один из этапов прелингвистического развития - это гуление, которое наблюдается и у глухих детей. Причем, у последних оно не претерпевает естественных изменений внутри этого этапа, в то время как у слышащих детей оно меняется в зависимости от особенностей общения с матерью {28}.
Поскольку диагноз "аутизм" ставится, как правило, в относительно позднем возрасте (обычно не раньше 3 лет), систематических наблюдений и тем более экспериментальных исследований младенцев с аутизмом отсутствует. Тем не менее, наблюдения родителей указывают на отсутствие или невыраженность целого ряда поведенческих паттернов, характерных для здоровых младенцев: гуления, глазного контакта, мимической экспрессии, типичных для этого возраста зрительно-, слухо-моторных координации. Это позволяет предположить, что одной из важных черт аутизма можно считать отсутствие некоторых врожденных механизмов, обеспечивающих сходный репертуар поведенческих актов в одинаковых ситуациях, характерный для большинства младенцев.
Некоторые из перечисленных выше феноменов обладают одним удивительным свойством, а именно: появляясь на определенном этане развития, они исчезают в более позднем возрасте, а затем вновь возникают на некотором новом уровне. Примерами повторяющихся феноменов, по мнению ряда авторов, выступают развитие ходьбы, дотягивания, имитации, пространственных представлений, лингвистическое развитие и др. Существуют экспериментальные доказательства того, что первая фаза - это необходимое условие для возникновения второй. Так, у некоторых слепых детей не формируются адекватные понятия о пространстве. Те, у кого они оказываются сформированными, имели зрение в тот период младенчества, для которого характерна первая фаза. Таким образом, последующее отсутствие зрения не определяющее для формирования понятия, поскольку была обеспечена первая фаза в его развитии [21].
Таким образом, уже в период младенчества у детей с аутизмом наблюдается отсутствие ряда врожденных поведенческих паттернов, которые типичны для нормальных детей. Невозможность выделить вполне определенные параметры среды и прореагировать на них специфическим, общим для большинства младенцев образом, не может не сказаться на развитии одного из важнейших свойств психического - антиципации.
Согласно современным представлениям, антиципация - выполняет 3 важные функции в процессе отражения мира [8; 16]. Во-первых - это предвосхищение одних и тех же событий; во-вторых - готовность к событиям, упреждение их в поведении. Наконец, третья функция антиципации - коммуникативная - обеспечивает возможность нормального общения. Развитие антиципации в онтогенезе - непрерывный процесс, который начинается с момента рождения, проявляясь во врожденной способности избирательно реагировать на определенные параметры окружения, различать мимическую экспрессию, предпочитать человеческое лицо и речь и др. Нарушение этого процесса на ранних этапах онтогенеза не может не сказаться вполне определенным образом на ходе всего развития. Вероятно, качественные аномалии общения и реципрокного, взаимодействия, характерные для аутизма, во многом обусловлены именно недостаточным развитием процесса антиципации. Подобная точка зрения высказывается и одним из выдающихся исследователей когнитивных процессов У. Найссером [II].