Спастика при ДЦП.

[Taram75]

@МамаАнюты,  если Вы так настойчиво)), то просто рефлекс назовите, без пат.)). Спорно всё это. Мальчик раньше не мог на пятку поставить.

[МамаАнюты]

@МамаАнюты,  если Вы так настойчиво)), то просто рефлекс назовите, без пат.)). Спорно всё это. Мальчик раньше не мог на пятку поставить.

ну как же просто рефлекс...это же нехороший рефлекс...
а что вас смущает в том, что он не мог раньше на пятку поставить?

[ДЦПшник]

@Taram75, что-то молчит ДЦПшник...
судя по ответам ДЦПшника в разделе диспорт про рефлексы и спастику, подозреваю, что ответ кроется к нейромедиаторах торможения. Но точно сказать не могу. Логика железная, т.е женская))

@МамаАнюты давайте, давайте шевелите извилинами. Я пока постою в сторонке.

[МамаАнюты]

@Taram75, что-то молчит ДЦПшник...
судя по ответам ДЦПшника в разделе диспорт про рефлексы и спастику, подозреваю, что ответ кроется к нейромедиаторах торможения. Но точно сказать не могу. Логика железная, т.е женская))

@МамаАнюты давайте, давайте шевелите извилинами. Я пока постою в сторонке.

мои извилины не перестают шевелиться даже во сне)))
но что с этим делать, я всё равно не понимаю. Движение в нужном направлении и развитие не дает нужный результат. Первое-как узнать правильность направления, и второе - если что-то и даёт результат (как например занятия в костюме Адели в Словакии; видимо нейромедиаторы тормозились), то уже средств не хватает продолжать занятия...дома не получается полноценных занятий...
ну я скрытая блондинка видимо.

[Taram75]

@МамаАнюты,  что касается Вашего "случая", ИМХО естественно (и не видел Анюту)  я бы попробовал проработать с отдельными частями тела, до "автоматизма" (например начиная с положения головы, и ниже, при этом блокируя всё остальное.)

[Taram75]

@МамаАнюты,  костюм Адели можно же и не в Словакии найти? И опять таки, это "каркас"..

[МамаАнюты]

@Taram75, уже вроде так и начали делать...ноги блокируем и работаем над головой и мышцами выше пупка, особенно грудные и все в районе воротниковой зоны. Правда ниже взяли подвздошно поясничную. Ноги блокирую. Но, думаю, существенный результат это дело не 2-3 недель...

[Taram75]

Я так изначально делаю, всегда. Над каждой отдельно, потом совмещаю-группируем. В зависимости от ребенка и "занимающегося", результат видит за 2-3 недели.

[МамаАнюты]

@МамаАнюты,  костюм Адели можно же и не в Словакии найти? И опять таки, это "каркас"..

не берут из-за тбс..никуда...А в Словакию случайно попали по моск.программе в прошлом году на 2 недели. Там про тбс знали сразу, я высылала снимки, и удивились, почему мы раньше не приехали. Что есть методика в костюме именно для коррекции тбс, и у многих есть хорошие результаты, суставы лучше становятся, но это тоже дело не 1-2 курсов, а 5-8. И дело, я так понимаю, в адекватной нагрузке, т.е в натяжении резинок. Т.е при одновременном формировании правильных стереотипов (переучивали даже переворачиваться, следили и за положением головы, и рук вплоть до ладошек, плечи, спина, таз, колени, стопы, всё-всё, с дочкой 4 чел.работали) и нагрузке от натяжения резинок в какой-то момент сила мышц стала превалировать над спастикой, и тонус стал снижаться. Я это так понимаю. Знаю, что ДЦПшник не согласится.

[МамаАнюты]

Я так изначально делаю, всегда. Над каждой отдельно, потом совмещаю-группируем. В зависимости от ребенка и "занимающегося", результат видит за 2-3 недели.

спасибо, ну вот у нас кривой какой-то путь...
Всегда делали всё сразу вплоть до 4ренек с ногами и даже пытались ходить на коленках с тачкой с ручками и на колесиках, даже добились результатов после 2 мес мучений, но сама я не могу сделать это упражнение, соответственно навык ушел. Да и был он так себе, неправильный навык, всё равно шла недоработка, попа отклячивается, плечи вперед.

[Lma]

Спастичность: это синдром, а не болезнь. Синдром - значит, это комплекс симптомов. Один и тот же синдром может встречаться при разных заболеваниях. Из этого следует важный вывод: методы воздействия на спастику (спастичность) могут быть совершенно одинаковыми при самых разных состояниях: травме головного или спинного мозга, последствиях инсульта или опухолей, ДЦП.

Спастичность возникает в том случае, если болеет центральная нервная система. Даже более конкретно: если поражение задевает первый мотонейрон. Немного подробнее об этом. Чтобы мышечное сокращение реализовалось, необходимо передать сигнал на сокращение из коры головного мозга к мышце. Обычно этот путь состоит всего из двух нейронов, один из которых находится в головном мозге. Длинный отросток первого нейрона идёт из головного мозга до тела второго нейрона, который находится в соответствующем месте, сегменте спинного мозга. Отросток второго нейрона направляется непосредственно к мышце, обеспечивая её сокращение. Второй нейрон, отростки которого идут к руке, будет находиться в шейных сегментах; сокращение мышц живота обеспечивает второй нейрон, который лежит в грудных сегментах спинного мозга; бедром будет управлять второй нейрон в поясничных сегментах спинного мозга. Спастика возникает только в том случае и только в тех сегментах, которые лишены управляющей функции первого мотонейрона. А поражение на уровне второго мотонейрона вызывает паралич без спастики, так называемый вялый паралич.

Спастика – это повышение мышечного тонуса, плотности мышц, что можно также охарактеризовать как «предсокращение» мышц. Для управления спастикой важно понимать, что это защитная реакция, которая придумана природой не просто так, которая спасала жизни нашим предкам при повреждении центральной нервной системы. Естественный отбор приводил к тому, что после повреждения центральной нервной системы выживали те первобытные особи, у которых ноги и руки, даже со сниженной иннервацией, хоть как-то реагировали на внешнюю среду. Что делает спастичность? Укол или какое-то другое повреждение ноги вызывает усиление спастики, и ногда отдёргивается, избегая повреждения. Когда ещё усиливается спастика? У человека слабо держит колено, организм сам, без вашего участия, подпружинивает стопу, и колено лучше пассивно "замыкается". Я считаю, что спастичность, сама по себе, и является такой целесообразной реакцией. Но иногда она становится обузой, когда начинает развиваться бесконтрольно.

Разновидности спастики. Сама по себе спастичность – это всего лишь повышение тонуса определённой группы мышц. На фоне повышенного тонуса легко могут возникать насильственные, вроде бы неуправляемые движения. Эти движения разные, в зависимости от которых можно выделить разные виды спастики; тоническая и клоническая – т.е. по преобладанию тех или иных видов; тоническая – ноги (чаще ноги) вытягивает, клоническая – возникает серия каких-либо движений. Клоническая спастика ещё может называться фазической. Для медицины вообще очень характерно, когда одну и ту же ситуацию можно описать совершенно разными терминами. Или когда разные, вроде бы, термины обозначают одно и то же. Кроме того, если спастика в ногах, например, то чаще всего преобладает или спастичное разгибание или сгибание. И в этом случае мы можем говорить либо о сгибательной, или о разгибательной спастике. Кроме того, спастичность может приводить к стойкому ограничению движений в том или ином суставе. В этом случае речь идёт о спастической контрактуре. Само слово контрактура обозначает укорочение. В нашей ситуации, это укорочение спастичных мышц, которое снижает объём движений в суставах. И, опять же, контрактура может быть сгибательной и разгибательной. Вот здесь опять есть интересный нюанс: одни врачи называют сгибательной контрактурой ситуацию, при которой невозможно сгибание. Другие же считают, что сгибательная контрактура там, где конечность в положении сгибания, а невозможно, соответственно, именно разгибание. Я бы рекомендовал в этом случае говорить так: «спастическая контрактура в положении сгибания», например. Возможно, рано или поздно что-то подобное станет общепринятым среди специалистов. Меньше путанницы станет и среди пациентов.

Смешанный характер спастичности – когда очень хорошо выражен и тонический, и клонический компонент. Это один вариант. При смешанном характере спастичности очень выражена скованность суставов спастичной конечности. Мышцы как бы не определились, что же им надо делать – сгибать ногу или руку, или разгибать. Другой нетипичный случай – это так называемая «извращённая» или «вычурная» спастичность – спастические сокращения носят очень причудливый характер – ситуация, сложная для коррекции, но не безнадёжная. При травме последний вариант встречается крайне редко, но вот при ДЦП довольно часто. Если спастика существует долго, несколько лет, спастичность почти всегда носит комбинированный, смешанный, а иногда и вычурный характер.

Итак, если спастика всё же есть, она должна быть умеренной, и помогать, а не мешать, так как «задумана» природой, как целесообразная реакция. Если мы пытаемся убрать спастичность, нам прежде всего необходимо ответить на вопросы: будет ли лучше без спастики и не является ли спастичность избыточной? Может быть, какой-то фактор поддерживает спастику на чрезмерном уровне? От чего же она усиливается? Причины могут быть разные: они могут быть в органах и тканях ниже уровня поражения спинного мозга, выше уровня поражения – в голове, в неправильном управлении, а также на самом уровне травмы.

Один из взглядов на спастику, что это нереализованная боль. Если есть болевой раздражитель, практически всегда вызывает спастику.

Нарушение стабильности суставов, в том числе позвоночника. Все мы знаем, что существует целая группа болезней суставов и позвоночника, которые, среди прочего, могут вызывать боль и нестабильность. Могут ли эти причины вызывать усиление спастики у пациента с ДЦП, например? Конечно, и эти варианты усиления спастики могут идти как от болевого синдрома (артрозная боль или боль в спине при трещине межпозвонкового диска), а могут быть и от нестабильности спины или суставов при этих состояниях. Как мы уже обсудили, спастика может усиливаться и в ответ на боль, и для возмещения недостающей силы, опорной функции мышц. И в данной ситуации совершенно не важна конкретная причина. На практике мы видим, что нестабильность позвоночника или суставов также может быть причиной спастики.

Может ли быть усиление спастичности от причин, связанных с неправильными двигательными стереотипами? Конечно. Например, избыточное напряжение мышц плечевого пояса. Если человек перестраивает свои двигательные стереотипы с ног на руки, пересаживается исключительно силой рук, подтягивается на ходунках, то ноги будут скованы спастичностью. Если руки стали органом опоры, суставы ног – вся эта излишняя мобильность, – воспринимается организмом, как нестабильность. Это один из многих, но не единственный способ увеличить спастичность неправильным двигательным поведением. Если нас, не дай Бог, читают специалисты, то им будет небесполезно обратить внимание на уровни регуляции движений по Бернштейну. В частности, Берншейном описываются такие функциональные единицы, как уровень тонических регуляций, уровень синергий, а также упоминается, что конкуренция между этими уровнями может нарушать мышечную регуляцию. Подводя итог, ещё раз отметим, что неправильные двигательные стереотипы вполне могут быть одной из причин усиления спастики, наряду с неосознаваемой болью и нестабильностью позвоночника и суставов.

Завершая это сообщение, ещё раз напомню основные тезисы. Да, в основе спастики – повреждение головного или спинного мозга. Да, многое зависит от степени этого повреждения. Но в то же время совершенно недостаточно уделяется внимание тем вещам, на которые можно и нужно воздействовать. А это – потенциальные источники боли, заболевания внутренних органов, неправильные двигательные стереотипы. И дальше мы обсудим эти моменты более подробно.

[Lma]

И здесь удивительно мощный интерес к теме! Ну что же, продолжим. Краткое содержание предыдущего выпуска. Спастичность – это повышение плотности мышц в ответ на повреждение головного или спинного мозга (первый мотонейрон). Появляется не у всех и не сразу, чаще по истечении 3-4 и более недель со времени повреждения или до 3-4 месяцев после рождения, когда и может быть диагностирован ДЦП. Спастика бывает тоническая и клоническая. Тоническая удерживает конечности в одном положении, клоническая заставляет двигаться. Очень много смешанных вариантов. Умеренная спастичность помогает двигаться, бороться с болезнью. Значительное повышение спастичности – признак нереализованной боли или неправильного двигательного стереотипа, влияние нестабильности позвоночника или суставов. Значительное и внезапное повышение спастичности мышц – повод для безотлагательного обращения к врачу. Почему? Потому что это может быть признаком нереализованной боли при острой хирургической патологии. 

Кратко выводы о профилактике спастики, которые Вы могли сделать сами. Если есть спастика, не надо с ней бороться. Надо постараться её приручить, чтобы она помогала, а не мешала жить. Для этого надо быть внимательным к своему состоянию, правильно оценивать происходящее. Стремиться к точным, плавным и управляемым движениям, избегать нецеленаправленной и тупой работы. Поговорим об этом подробнее.

I. Начать надо с основ. Положение тела в кровати. Коррекция спастики начинается именно здесь. Не вмешиваясь в эту сферу, эффективно бороться со спастикой нельзя. Как бы интенсивно не занимался ребёнок физкультурой, например, всё-таки большую часть дня он проводит лёжа. Положение на спине: шавасана, «поза трупа». Это удобно для наблюдения в стационаре: от  порога видно, что живой. Наверное, самое приемлемое положение в реанимации и интенсивной терапии. Но не приемлемо для реабилитации. Опасности пролежней максимальны, минимальны возможности для самостоятельного движения. Другое название «поза майского жука». А как иначе? Иначе – на животе. В этом положении больше возможностей двигаться. Как только есть возможность – надо укладывать ребёнка в это положение. Есть ли другие варианты? Есть. Среднее положение между «на боку» и «на спине». Главное – чтобы в положении для отдыха или сна ноги максимально расслаблялись. Туторы во время сна: надо избегать. С отвисанием стоп боремся, устанавливая подошвы в опору на время отдыха и сна. Главное, чтобы мышцы отдыхали, были расслаблены.

II. Приёмы общего ухода. Второй важный пункт в контроле спастического синдрома. Чем он так важен? Многие приёмы ухода могут вызывать боль. Боль может быть осознаваемой, если грубое воздействие прикладывается в зоне сохранной чувствительности, или не осознаваемой, если воздействие в зоне сниженной чувствительности. И в том, и в другом случае боль будет вызывать усиление спастики. А в тех случаях, когда спастики нет, боль блокирует само желание к двигательной активности. Если эта боль не ощущается пациентом, это не значит, что её нет. Пройдёмся сверху вниз по телу человека, разбирая неправильные, грубые техники общего ухода.

Голова и шея. Недопустимо захватывать голову и шею для осуществления присаживания и поворота. Подмышечная впадина: если перед нами не грудной ребёнок, подтягивание за подмышки будет вызывать боль (может быть, и у грудного ребёнка так же, не спросишь же?). И чем больше вес человека, тем больше боль. Следовательно, выше спастика. По этим же причинам, под запретом захваты за живот и паховую область. Нежная кожа, внутренние органы – всё это источники боли, которые будут трансформироваться в спастичность. Подколенная ямка и локтевой сгиб: очень болезненные зоны, лимфоузлы и нервные сплетения. Запястье: самая распространённая ошибка. Кольцевидный захват за запястье, как наручники. Наверняка, сейчас меня читают и те, кто осуществляет уход за тяжёлым пациентом. И часто делают так: захватывают запястье и тянут, помогая повернуться или сесть. Вот такая у меня просьба: лягте на пол и попросите кого-либо взять Вас за запястье и сильно потянуть, чтобы посадить Вас. Можете попробовать это прямо сейчас. Что, понравилось? Усложняем задачу: лягте на пол, попросите своего помощника взять Вас за запястье и держать. А сами расслабьте кисть и пальцы, и попробуйте сесть, напрягая бицепс. Наверное, это было больно. Тем самым мы выявили ещё один приём общего ухода, который приводит к неосознаваемой или осознаваемой боли, и спастике.

Какие альтернативные варианты я предлагаю. Вместо захвата за голову и шею рекомендую: кисть поддерживает за спину между лопаток, голова, при необходимости, лежит на предплечье или плече. Захваты за кисть: только как при рукопожатии, не тянуть вверх, движения осуществлять перекатом. Помогая поворачивать или двигать таз, руки располагаем по плоскости, не делаем захватов. Может показаться, что невозможно помогать согнуть ногу плоскостным захватом. На самом деле, это не так. Но чтобы помогать согнуть ногу таким образом при спастической параплегии, надо дополнительно учиться и иметь достаточную практику.

Завершая тему положения в постели и общего ухода, скажу: это основная и самая распространённая ошибка, которая помогает расти спастике. Здесь и корень всех бед. С исправления этих ошибок начинается путь к успеху. К моему огромному сожалению, вышеперечисленному не учат в медицинском институте или на курсах повышения квалификации врача.

Продолжаем тему профилактики усиления спастического синдрома на фоне болевого синдрома.
Цистит, воспаление мочевого пузыря, повреждение кожных покровов – не только пролежни, но и синяки и ссадины, вросший ноготь – также вызывают усиление спастики. Соответственно, лечим, а лучше – не допускаем, – эти состояния. Не допускаем большую нагрузку на связки, посколько это также может провоцировать боль и, соответственно, усиление спастики.

От гигиены поз переходим к гигиене движений. Мы говорили о том, что движения при наличии спастики должны осуществляться с минимальной силой, максимально широкой амплитуды и плавностью. Как этого добиться? Плавными движениями по круговым траекториям, а также постепенностью развитием своих двигательных навыков. Поговорим об этом подробно на примере. Если человек поддерживает положение сидя с огромным трудом, это положение не является для него тренировочным, оно будет только истощать. И вызывать спастику, в силу крайнего напряжения мышц. Что делать в этом случае? Усилить работу в предыдущих положениях, лёжа и полусидя. Положение сидя и стоя, если ребёнок к нему не готов, называется «преждевременная вертикализация». Одним из универсальных принципов является постепенное повышение центра масс от положения лёжа до положения стоя, через целый ряд промежуточных позиций: лёжа с опорой на предплечья, полусидя, различные положения сидя, стоя на четвереньках, на коленках.

Один из важнейших аспектов – дыхание. Этот аспект крайне важен для профилактики спастического синдрома. Все упражнения или другие действия с натуживанием, задержкой дыхания на вдохе или выдохе, будут усиливать имеющийся спастический синдром.

Ребёнок, который будет получать общий уход в соответствии с изложенными принципами, не может и не должен иметь чрезмерно выраженный спастический синдром.

[Lma]

В теме про ботокс-терапию стали появляться правильные вопросы: оказывается, этот метод может быть не только полезным, но и вредным. Аналогичные вопросы, вероятно, надо решать и по отношению к любому другому методу лечения. А теперь зададимся вопросом: надо ли лечить спастику методами, от которых может быть, помимо положительных эффектов, и вред, в тех случаях, когда можно снизить спастичность за счёт оптимизации ухода и двигательного поведения, т.е. методами профилактики? На мой взгляд, ответ очевиден.

Итак, рассматривая именно комплексный подход к теме устранения избыточной спастики, мы должны выстроить некую иерархию методов, в зависимости от их 1) возможного вреда; 2) прогнозируемой пользы; 3) естественности. С возможным вредом, думаю, всё понятно. Если мы лечим грипп в лёгкой форме, без осложнений, и можем окочуриться от таблетки или порошка с фенилэфрином, то вряд ли надо это средство применять. Если мы лечим спастичность, логичным будет начать с неинвазивных средств, т.е. с тех, которые не нарушают целостность кожных покровов. Прогнозируемая польза: опять же, возвращаемся к гриппу. Если таблетки от мадам Арбидол дают нам уверенность в скором выздоровлении, принимайте, конечно же! Нельзя же экономить на уверенности! Естественность метода: является ли механизм действия метода эволюционно закреплённым? Не секрет, что самым лучшим средством от гриппа является закаливание. Единственным недостатком закаливания является то, что начать им заниматься надо задолго до возможной болезни. Спрашивается, а чего же нам не говорят об этом по телевизору? А про арбидол говорят. Или, как говорила миссис Хадсон: "Об этом же писала Таймс!" Тут, наверное, два варианта: или закаливание считается настолько очевидным, что и напоминать про него неловко, или же закаливание очень трудно продать. В отличие от того же арбидола.

Вместе с тем, применительно к спастическому синдрому, зачастую уже при первом контакте с пациентом, будет рекомендован или даже применён инвазивный метод, типа имплантации баклофеновой помпы или нейростимулятора, не говоря уже о ботоксе. И, конечно же, не наше дело - обсуждать деятельность врачей. В то же время, врачи не считают, что их дело - обсуждать, были ли применены до этой процедуры другие методы и с каким эффектом. Максимум, чего коснётся вопрос: на каких дозах антиспастических препаратов ребёнок. К этому приводит узкая компетентность специалистов: человек, который имплантирует баклофеновую помпу, вряд ли достаточно подготовлен в том вопросе, какую пользу могут принести при спастики методы физиотерапии, например. Он всего лишь исходит из предпосылки, что раз уж обратились к нему, все остальные методы были испробованы и не дали положительного эффекта. А все ли?

[(No)Angel]

@Lma, огромное Вам спасибо за данную тему! Для меня лечение спастичности очень актуальная тема. У меня самой ДЦП, спастико-гиперкинетическая форма (мне 27 лет). Долгое время для меня очень много значила выездная реабилитация. Она очень многое дала, но сейчас я прихожу к пониманию, что акцент должен делаться на самореабилитации (именно в моём случае). Только вот я, к сожалению, не знаю, что и как надо делать, потому что не всегда есть возможность получить исчерпывающие ответы на свои вопросы. Надеюсь, что на этом форуме Вы задержитесь и поделись своими знаниями и опытом.

[Lma]

@Lma, огромное Вам спасибо за данную тему! ... Надеюсь, что на этом форуме Вы задержитесь и поделись своими знаниями и опытом.

Спасибо за добрые слова! Обязательно поделюсь. Может быть, Вы что-то уже смотрели по теме спастики, кроме этого форума, и есть конкретные вопросы?