ДИСПОРТ, БОТОКС

[Klo_OA]

Существуют различные атласы для врачей, занимающихся ботулинотерапией, с изображением основных мышц, мест их расположения и оптимальными точками для инъекций. Хорошие мне известны только на английском и немецком языках, на русском тоже есть, но они слишком схематичные. Из английских атласов удобные, на мой взгляд - Ultrasound-Guided Chemodenervation Procedures: Text and Atlas Hardcover, 2012 by Katharine E. Alter MD (Author), Mark Hallett MD (Author), Barbara Karp MD (Author), Codrin Lungu MD (Author) - это, в большей степени, относительно взрослых, и Bildatlas der Botulinumtoxin-Injektion: Dosierung|Lokalisation|Anwendung (German) Hardcover, Wolfgang Jost (его, по-моему, уже перевели на русский). Полно и других книг на амазоне и т.п.. Относительно ДЦП и УЗИ контроля есть хороший немецкий атлас (тоже уже, вроде, есть английский перевод) Botulinumtoxin bei spastischen Bewegungsstörungen (German) Hardcover, 2010, Ulf Hustedt. В этом же атласе есть и картинки с расположением концевых пластинок в наиболее часто инъецируемых мышцах. Эти сведения, в свою очередь, взяты из статьи Deshpande (2006): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Deshpande+2006+endplate.
В общем, информация есть, но она нередко на иностранном и требует усилий по поиску, а не только обучения на базовых курсах ботулинотерапии))
Относительно смещения концевых пластинок: сами по себе они никуда не "переезжают" в мышце, но, если мышца вследствие фиброза меняет свою форму, то и места, где с ней контактирует нерв, могут сместиться относительно анатомических ориентиров.
УЗИ используется вполне обычное, с хорошим разрешением. Рассмотреть можно степень эхогенности мышцы - где она выше, там и соединительной ткани больше, т.е. изменённой мышцы, на которую, как правило, препарат действует хуже. Никаких волшебных аппаратов, самих определяющих, куда и сколько колоть, не существует, даже в Германии)

[ДЦПшник]

Я почему  так и подумал, что кроме эхогенности, на живых моделях Вы ничего не увидите .
Еще пару простых вопросов, возможно находящихся в сфере Вашей компетенции. Спраутинг АХ синапсов можно детектировать по УЗИ? Я имею ввиду топологию разрастания. Известно, что синапсы прорастают вдоль мышечного волокна, но в какую сторону. В сторону брюшка или в сторону концевой пластины?  Что будет если синапсы одного мотонейрона прорастут на концевой пластинке соседней смежной мышцы? Что будет с мышцей если АХ не будет разлагаться после завершения потенциала действия?

[ДЦПшник]

В НЦЗД под контролем УЗИ тоже делают, в том числе, амбулаторно в течение 1 дня. Информация есть на сайте Центра.
Оптимальной для инъекции считается та точка в мышце, где находятся концевые пластинки - места контакта отростков нервов с мышцей. Из этих концевых пластинок и происходит выделение ацетилхолина. Эти контакты распределены по мышце неравномерно, и, если препарат попадает близко к концевым пластинкам, то, соответственно большая его часть и провзаимодействует с нервом (заблокирует передачу), хотя есть и определённая диффузия. В разных мышцах места наибольшего контакта с нервом распределены по-разному, существуют специальные атласы со среднестатистическим распределением концевых пластинок в каждой мышце. Но при длительной спастике анатомия мышцы и её структура могут меняться, места расположения концевых пластинок смещаться, как и вся мышца, поэтому на УЗИ часто выбирают места наименее изменённой мышцы и её самой "толстой" части, в них и вводят препарат. Т.к. эффект препарата лучше в неизменённой части мышцы + меньше рисков неправильной диффузии в окружающие ткани.

[Eva Kimova]

Подскажите , пож ., если можете!!! Постараюсь коротко о проблеме : моему сыочку через неделю будет 3 годика; 3 месяца назад мы бегали-прыгали - катались на самокате-расказывали стихи -ходили в садик... Потом- аппендицит-перитонит-токсический отек мозга-спастический тетрапарез- декортикационная ригидность-  Дцп . Выписали нас перекрещенной недвижимой несмотрящей досточкой.. Прошло около двух месяцев : делаем лфк ., расслабляющий рефлексомассаж., остеопатию.,делали иголки . Из медикаментов - цераксон , мидокалм + начали актовегин . За это время ангиопатию сетчатки убрали ; все видит хорошо, следит, узнает , в сознании всегда ; смеется вслух , гулит, спастика сильно уменьшилась , ноги разводятся иногда произвольно двигаются как на велосипеде , голову иногда удерживает , может поворачивать, руки тоже не всегда и не сильно напряжены , стал весь мягкий ... По теме : предлагают диспорт ??? Не рано ли ?!   И можно ли у нас отдаться кому то ?? ( мы из томска?) а то уже 2 врачебные ошибки нас почти доконали ? Поделитесь соображениями - вы такие умницы - а мы еще совсем не в теме !!!

[Klo_OA]

Я почему  так и подумал, что кроме эхогенности, на живых моделях Вы ничего не увидите .
Еще пару простых вопросов, возможно находящихся в сфере Вашей компетенции. Спраутинг АХ синапсов можно детектировать по УЗИ? Я имею ввиду топологию разрастания. Известно, что синапсы прорастают вдоль мышечного волокна, но в какую сторону. В сторону брюшка или в сторону концевой пластины?  Что будет если синапсы одного мотонейрона прорастут на концевой пластинке соседней смежной мышцы? Что будет с мышцей если АХ не будет разлагаться после завершения потенциала действия?

Конечно, в первую очередь, эхогенность, а ещё расположение нервов, сосудов и прочих структур, которые не стоит повреждать при инъекции) У каждого метода свои возможности и цели.
Спраутинг на УЗИ не видно)
Брюшко и концевую пластинку нет смысла противопоставлять, т.к. концевые пластинки во многих мышцах именно в области брюшка и располагаются. И синапсы, строго говоря, никуда не растут, растут терминали аксона. А синапс-это уже место контакта нерва и иннервируемой ткани или двух нервов между собой.
Один мотонейрон может иннервировать и несколько мышечных волокон соседних мышц в норме. И при гибели мотонейронов соседние берут на себя их функцию по мере возможностей - это естественный защитный и адаптационных механизм. За счёт него, например, сохраняются движения у пациентов со спинальными амиотрофиями.
Ацетилхолин не будет разлагаться, если не работает холинестераза, а с чего бы ей не работать)? Свободный ацетилхолин будет связываться со свободными рецепторами на постсинаптической мембране,если таковые имеются.
В целом эти механизмы и в книгах по физиологии есть, и, может, ещё Вам будет интересно в пособиях по электромиографии посмотреть отдельные моменты, в том числе, про реиннервацию.

[Klo_OA]

Подскажите , пож ., если можете!!! Постараюсь коротко о проблеме : моему сыочку через неделю будет 3 годика; 3 месяца назад мы бегали-прыгали - катались на самокате-расказывали стихи -ходили в садик... Потом- аппендицит-перитонит-токсический отек мозга-спастический тетрапарез- декортикационная ригидность-  Дцп . Выписали нас перекрещенной недвижимой несмотрящей досточкой.. Прошло около двух месяцев : делаем лфк ., расслабляющий рефлексомассаж., остеопатию.,делали иголки . Из медикаментов - цераксон , мидокалм + начали актовегин . За это время ангиопатию сетчатки убрали ; все видит хорошо, следит, узнает , в сознании всегда ; смеется вслух , гулит, спастика сильно уменьшилась , ноги разводятся иногда произвольно двигаются как на велосипеде , голову иногда удерживает , может поворачивать, руки тоже не всегда и не сильно напряжены , стал весь мягкий ... По теме : предлагают диспорт ??? Не рано ли ?!   И можно ли у нас отдаться кому то ?? ( мы из томска?) а то уже 2 врачебные ошибки нас почти доконали ? Поделитесь соображениями - вы такие умницы - а мы еще совсем не в теме !!!

Ева, к сожалению в подобных ситуациях общих рекомендаций и сроков начала ботулинотерапии (если она нужна) нет. Все решается для каждого конкретного ребёнка, исходя из того, насколько велика спастичность, чему она мешает и чем грозит в перспективе,можно ли справится другими методами. Поэтому как вариант - посоветоваться очно, показав ребёнка нескольким доступным Вам специалистам по ботулинотерапии, если есть сомнения по поводу одного мнения.

[ДЦПшник]

Да-да терминали аксона, а не синапсы. АХ синапсы имеют две стороны - одну пресинапс с пипетками - микроторубочками, которые отжимают транспортные белки, перемещая по ним АХ. Их собственно и разрушает ботокс. Процесс транспортирования АХ к постсинапсу прекращается.  И вторую сторону: рот - губку, которая впитывает АХ, при открытии ионного канала потенциалом действия.

Ацетилхолин не будет разлагаться, если не работает холинестераза, а с чего бы ей не работать)? Свободный ацетилхолин будет связываться со свободными рецепторами на постсинаптической мембране,если таковые имеются.

АХ сам по себе не связывается. Его насильно отжимают транспортные белки из микротрубочек.
Я спрашиваю про другое. Если есть дисбаланс между АХЭ и АХ в пользу АХ. То есть его заведомо больше притекает в мышцу, из - за спраутинга. При неразложенном АХ  как ведет себя мышца? И вообще откуда притекает АХЭ в нужном количестве для разложения АХ это тоже вопрос. Вот это мне действительно интересно .

[Klo_OA]

Да-да терминали аксона, а не синапсы. АХ синапсы имеют две стороны - одну пресинапс с пипетками - микроторубочками, которые отжимают транспортные белки, перемещая по ним АХ. Их собственно и разрушает ботокс. Процесс транспортирования АХ к постсинапсу прекращается.  И вторую сторону: рот - губку, которая впитывает АХ, при открытии ионного канала потенциалом действия.

Ацетилхолин не будет разлагаться, если не работает холинестераза, а с чего бы ей не работать)? Свободный ацетилхолин будет связываться со свободными рецепторами на постсинаптической мембране,если таковые имеются.

АХ сам по себе не связывается. Его насильно отжимают транспортные белки из микротрубочек.
Я спрашиваю про другое. Если есть дисбаланс между АХЭ и АХ в пользу АХ. То есть его заведомо больше притекает в мышцу, из - за спраутинга. При неразложенном АХ  как ведет себя мышца? И вообще откуда притекает АХЭ в нужном количестве для разложения АХ это тоже вопрос. Вот это мне действительно интересно .

Транспортные белки нужны, чтобы ацетилхолин связался с пресинаптической мембраной и выделился в синаптическую щель. Эти транспортные белки и блокируются ботулотоксином, т.е. ацетилхолин не может выйти. Выделившийся в синаптическую щель ацетилхолин уже является свободной молекулой и транспортные белки ему не нужны. Он свободно диффундирует до рецепторов на постсинаптической мембране и активирует её путём переноса определённых ионов. Тот Ах, что не связался, за доли секунды разлагается АХЭ. Дисбаланс Ах и АХЭ понятие очень относительное в данном контексте. АХЭ заведомо много и с запасом находится в синаптической щели - не на один выброс АХ, и работает этот фермент быстро и очень эффективно. Это запасной, "страхующий" механизм в эволюции нейромышечной передачи. Поэтому, если ничто АХЭ не блокирует и нет её генетического дефекта, тот её с избытком хватит на разрушение АХ как первых порций, так и "запасных", хранящихся в глубине пресинаптических окончаний (это я попроще пытаюсь объяснить, а так можно биохимические руководства посмотреть). Что происходит при блокаде АХЭ и накоплении АХ можно посмотреть в грубом варианте на примере отравления ФОС или почитать про фармакологические блокаторы АХЭ.

[ДЦПшник]

Я правильно понимаю, что утверждаете следующее: что избыток АХ не может самоподдерживать тонус мышцы. АХЭ якобы столько, что ее с запасом хватит на разложение всего поступающего АХ даже с учетом спраутинга?

Что происходит при блокаде АХЭ и накоплении АХ можно посмотреть в грубом варианте на примере отравления ФОС или почитать про фармакологические блокаторы АХЭ.

Для восполнения запасов  АХЭ при ФОС используют антидоты - различного рода реактиваторы АХЭ. Не думаю, что при ДЦП происходит деградация и блокирование АХЭ. В любом случае разложение АХ наступает после мышечного сокращения - это последействие . А вот наступает ли последействие до конца я этого не знаю?
Потому как в натальном периоде все дети, кроме дцпшников, проходят через процесс элиминации избыточных синапсов.

Тот Ах, что не связался, за доли секунды разлагается АХЭ.

Я не понимаю, что происходит с несвязанным АХ?  Он перестает действовать как сократитель мышцы?  Если есть что почитать в данном контексте, то поделитесь статьями. Я знаю только, что АХ действует на сердечную и скелетную мышцы по разному.

[ДЦПшник]

Отсоединившись от рецептора, АХ разрушается ацетилхолинэстеразой, поэтому большая часть АХ повторно с нАХР не связывается.
Источник: http://meduniver.com/Medical/farmacologia/521.html MedUniver

Из этой фразы можно сделать однозначный вывод, что если бы не АХЭ, то свободный АХ мог повторно связываться с нАХР, вызывая новые мышечные сокращения! Но видимо нАХР это надо . Все таки я по-прежнему считаю, что есть дефицит АХЭ и ее количество генетически предустановленно для нормальной, а не патофизической картины, как в случае со спраутингом. Ведь Ботокс ограничивает поступление АХ из тех визикул куда он попадает, в какой то мере восстанавливая баланс между АХ и АХЭ. В принципе я читал, что есть однозначные методы оценки количества АХ, а вот про методы оценки АХЭ в скелетных мышцах мне такие статьи  в Интернете не попадались.

[Северянка]

Да-да терминали аксона, а не синапсы. АХ синапсы имеют две стороны - одну пресинапс с пипетками - микроторубочками, которую отжимают транспортные белки, перемещая по ним АХ. Их собственно и разрушает ботокс. Процесс транспортирования АХ к постсинапсу прекращается.  И вторую сторону: рот - губку, которая впитывает АХ, при открытии ионного канала потенциалом действия.

Ацетилхолин не будет разлагаться, если не работает холинестераза, а с чего бы ей не работать)? Свободный ацетилхолин будет связываться со свободными рецепторами на постсинаптической мембране,если таковые имеются.

АХ сам по себе не связывается. Его насильно отжимают транспортные белки из микротрубочек.
Я спрашиваю про другое. Если есть дисбаланс между АХЭ и АХ в пользу АХ. То есть его заведомо больше притекает в мышцу, из - за спраутинга. При неразложенном АХ  как ведет себя мышца? И вообще откуда притекает АХЭ в нужном количестве для разложения АХ это тоже вопрос. Вот это мне действительно интересно .

Транспортные белки нужны, чтобы ацетилхолин связался с пресинаптической мембраной и выделился в синаптическую щель. Эти транспортные белки и блокируются ботулотоксином, т.е. ацетилхолин не может выйти. Выделившийся в синаптическую щель ацетилхолин уже является свободной молекулой и транспортные белки ему не нужны. Он свободно диффундирует до рецепторов на постсинаптической мембране и активирует её путём переноса определённых ионов. Тот Ах, что не связался, за доли секунды разлагается АХЭ. Дисбаланс Ах и АХЭ понятие очень относительное в данном контексте. АХЭ заведомо много и с запасом находится в синаптической щели - не на один выброс АХ, и работает этот фермент быстро и очень эффективно. Это запасной, "страхующий" механизм в эволюции нейромышечной передачи. Поэтому, если ничто АХЭ не блокирует и нет её генетического дефекта, тот её с избытком хватит на разрушение АХ как первых порций, так и "запасных", хранящихся в глубине пресинаптических окончаний (это я попроще пытаюсь объяснить, а так можно биохимические руководства посмотреть). Что происходит при блокаде АХЭ и накоплении АХ можно посмотреть в грубом варианте на примере отравления ФОС или почитать про фармакологические блокаторы АХЭ.

как в советском фильме про разведчика - диалог Юстас-Алексу... мы постоим в сторонке, послушаем...

[pugovka]

Подскажите, пожалуйста, кто Диспорт перевозил в поезде в термосумке с холодильными элементами по времени - 20-24 часа. Есть ли вероятность, что препарат испортиться?

[Нима]

pugovka, а можно заранее протестировать сумку - сунуть в нее холодильные элементы и термометр, и через 24  часа посмотреть, что там будет за температура. Или еще раньше, прямо каждые 6 часов мониторить, чтобы знать, нужен будет дополнительный лед в дороге или нет, и когда.

[pugovka]

pugovka, а можно заранее протестировать сумку - сунуть в нее холодильные элементы и термометр, и через 24  часа посмотреть, что там будет за температура. Или еще раньше, прямо каждые 6 часов мониторить, чтобы знать, нужен будет дополнительный лед в дороге или нет, и когда.

это идея! спасибо. попробую
но меня еще беспокоит, что температура элементов минусовая, а препарат храниться при температуре +2 градуса

[ДЦПшник]

как в советском фильме про разведчика - диалог Юстас-Алексу... мы постоим в сторонке, послушаем...

К сожалению, это в большей степени монолог. Специалисты,  которые разбирались бы в теме почему-то проходят мимо нее. Может для них это слишком сложный шифр.Информацию для понимания, можно найти хотя и с большим трудом. Главная трудность, не будучи экспертом, это правильно сформулировать вопрос Гуглу или Яндексу. Интернет для меня давно заменил мнение экспертов от медицины. Опять же к сожалению. Поболтать со спецом все равно хочется, по крайней мере до тех пор пока в нем не разочаруешься...