Кому интересно, отличный доступный пост о HPV вакцинации с пояснениями от от Зои Коэн:
" #изнакурнож_биомед
Прививка от вируса папилломы (HPV) – фокус на побочных эффектах. Крепитесь, друзья, это будет долго, нудно, и не принесет вам удовлетворения.
Здравствуйте, я Йож. Специализация - молекулярная и клеточная биология, генетика. Сижу в лаборатории, варю зелья и травлю раковые клетки. Дисклеймер: я не врач. Поэтому если кто-то из сообщников-врачей заметит косяки в переводе терминов - пните меня, я исправлю.
Лирическое отступление номер раз: государства вкладывают миллионы в программы вакцинации не чтоб травить наших детей, а чтоб сэкономить миллиарды на будущих болезнях этих детей. Мы, со своей стороны, взвешиваем потенциальный риск, который есть в прививке (ибо нет ничего безопасного на 100%) с потенциальной же пользой (не сдохнуть от болезни).
Предисловие: существует больше сотни штаммов HPV, некоторые из которых повышают риск заболевания раком шейки матки (с этого все и началось), ануса, вульвы, влагалища и прочих нежно любимых частей организма (ротовая полость, горло – в общем, head and neck). Это, среди прочего, к вопросу родителей мальчиков о личной пользе такой прививки. Теперь две новости – хорошая и плохая. Плохая: как оказалось, заражение возможно не только обычным вагинальным или анально-генитальным путем, но и через оральный\орально-анальный секс. Кроме того, вирус может передаваться от матери новорожденному (вертикальное заражение). Заражение через слюну (французские поцелуи) и секс-игрушки возможно, но пока не доказано окончательно (
http://annonc.oxfordjournals.org/content/27/10/1848.long) В общем, облом нам всем, гондоны – не панацея.
Хорошая новость: у многих заразившихся (но не у всех!) вирус проходит (spontaneous clearance) в течение двух лет. Совсем. Исчезает из организма. Мы не полезем сейчас в причины этой наглой дискриминации, но о некоторых подозреваемых можно почитать тут:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4800637/. Кроме того, смертность от рака шейки матки очень сильно снизилась с момента введения проверки PAP, которая позволяет засечь и купировать эту гадость на ранней стадии. На сегодняшний день 90% смертности приходится на развивающиеся страны, где этой проверки нет. Да, вы все правильно поняли – это был однозначный призыв не манкировать визитами к гинекологу.
О том, как именно вирус папилломы (если он таки прописался в организме на постоянное жительство) подбивает клетки на преступление против родной тушки, можно писать отдельный пост. В двух словах: он блокирует работу клеточных белков р53 и Rb, которые мешают клетке превратиться в раковую (т.е. начать бесконтрольно делиться, когда никто ее об этом не просит).
По мере продвижения исследований прививки расширяются - в них добавляют новые штаммы, зловредность которых была доказана. На сегодняшний день мы имеем три вакцины: Cervarix (штаммы 16 и 18), Gardasil (штаммы 6, 11, 16 и 18) и Gardasil 9 (штаммы 6, 11, 16, 18, 31, 32, 45, 52 и 58). Ни одна вакцина не предохраняет от штамма, которым человек уже заражен.
Помимо вирусных белков, на охоту за которыми мы хотим натаскать иммунную систему, прививки могут содержать:
1) Адьювант - вещество, усиливающее реакцию иммунной системы и, следовательно, повышающее эффективность прививки. Aлюминий, например, часто используется как адьювант.
2) Останки того несчастного организма, которым пользовались для производства вирусных белков (бактерии либо дрожжи)
3) Физраствор, в котором все это счастье плавает
4) Консервант чтоб не протухло
5) Другие компоненты – эмульгаторы, стабилизаторы и прочую хрень
Лирическое отступление номер два: экскурс в работу иммунной системы на одной левой хромой ноге. Цель иммунной системы - сберечь хозяина от врагов. Иммунная система делится на врожденную и адаптивную. Врожденная – это автоматические ловушки, мины, электрический забор и кодовый замок на подступах к вашему замку. Адаптивная – это свора овчарок, которых надо натаскать на врага. Это те самые лимфоциты, которые умеют перекраивать собственную ДНК посредством случайной перестановки и комбинации отдельных кусков для производства случайно получившегося антитела. В каждом лимфоците разная комбинация и, как результат, наш организм потенциально может реагировать на любой стимул. Осталась сущая ерунда – уничтожить те лимфоциты, которые произвели антитело против собственных белков, и организм это делает довольно успешно. Но ни одна система не идеальна на 100% и тут тоже бывают накладки. Если сторожевая собака начнет, как ненормальная, гоняться за безвредными мухами на заминированном участке – мы получим аллергию. Если она попутает рамсы и атакует хозяина – получим аутоиммунное заболевание. Если же мы натаскаем наших овчарок грызть врагов (и только врагов!) зубами – получим стойкий иммунитет.
Лирическое отступление номер три: Иуда Шенфелд лет пять тому назад родил новое понятие – autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants (ASIA). Смысл этого понятия в том, что адьюванты, усиливающие иммуногенный эффект прививки, могут спровоцировать\усилить и аутоиммунное\воспалительное заболевание, буде организм к этому предрасположен. С тех пор были созданы кучи моделей, защищены диссертации и написаны тонны статей, но предсказать подобное осложнение персонально наука еще не умеет. Область, которая пытается скомбинировать генетику, эпидемиологию, иммунологию и персональную медицину – вакциномика и она еще в пеленках. Пожелаем ей удачи, ибо всем нам она принесет много пользы.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26275795Теперь сядем на филе ровно и подумаем – что мы, собственно, ищем? Теоретически, любое вещество, введенное в организм через прививку, сожранное на завтрак или просто пролетающее мимо, может вызвать отрицательную реакцию - аллергию, мигрень, тошноту, воспаление и даже смерть, если на завтрак вы слопали новое блюдо, а у вас на него аллергия вплоть до анафилактического шока. Мало того - организмы, даже молодые и совершенно здоровые внешне, имеют идиотскую привычку иногда заболевать просто так, на пустом, казалось бы, месте. Сомневающимся я напоминаю, что люди болели и умирали задолго до изобретения прививок, когда воздух в вигваме был свеж, мясо мамонта – натуральным, а пурга в СМИ – экологически чистой. Поэтому для исследования побочных эффектов прививок требуются критерии, по которым можно с более-менее высокой вероятностью отличить эффект ПОСЛЕ прививки от эффекта ВСЛЕДСТВИЕ прививки. Поскольку тема прививок будет всплывать тут и в будущем, привожу эти критерии тут (они общие для прививок и лекарств):
1) Определенный клинический эффект (включая аномальные лабораторные тесты) – т.е. не "у меня какое-то странное ощущение восторга в отсутствующем хвосте", а конкретные симптомы – головная боль, температура, потеря сознания, аллергия, аутоиммунное заболевание и проч.
2) Время после вакцинации\приема лекарства – чем дольше, тем меньше вероятность связи
3) Наличие не связанных заболеваний, прием других препаратов
4) Реакция на прекращение приема лекарства
5) Rechallenge – реакция на повторный прием лекарства\прививку (это может быть банальный тест на аллергию - нанесение тестируемого препарата на кожу пациента и проверка локальной аллергической реакции).
В соответствии с этими критериями, причинно-следственная связь между прививкой и эффектом в каждом конкретном случае может быть достоверной, вероятной, возможной, маловероятной и не поддающейся классификации. Вот тут есть таблица от ВОЗ что почем:
http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/safety_efficacy/WHOcausality_assessment.pdfДля проверки побочных эффектов прививок (и лекарств) проводятся клинические исследования – как до выпуска препарата в мир, так и после, отрицательные эффекты после прививок отслеживаются разными системами, а врачи, столкнувшись с серьезным осложнением, пишут статьи. И вот тут зарыта жирная такая не собака даже, а целая свинья. Чтоб прочно связать какой-то эффект с прививкой нужно сравнить частоту этого эффекта у привитых и непривитых. Казалось бы – фигня вопрос. Ан нет. Во-первых, уйма статей по теме – это так называемые case reports. Т.е. описания отдельных случаев экстремальных (как правило) реакций (про другие писать неинтересно). Кому интересно посмотреть на такие статьи – вот:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=HPV+vaccine+adverse, limits=case report. С одной стороны эти статьи могут просигналить о возможности серьезных побочных эффектов, на которые неплохо бы обратить внимание в дальнейших клинических исследованиях. С другой стороны – при всей их важности нет никакой возможности использовать эти данные для определения степени риска при вакцинации, т.к. невозможно сделать статистику на основе одного случая. Мало того – даже если вы сделали прививку и в тот же день попали в больницу с переломом ноги – то прививка может быть ни при чем. Вы согласны? А теперь замените перелом на мигрень, воспаление мочевого пузыря, аллергию… Вот-вот. Даже будучи связаны по времени, прививка и эффект это совсем не всегда причина и следствие. Зато об этом очень интересно читать в газетах, особенно если дело доходит до суда. Кстати, даже постановление суда не является доказательством того, что прививка повышает данный эффект. Вторая группа исследований берет огромную группу привитых и отслеживает все побочные эффекты (все – это громко сказано, т.к. репорт о поствакцинальных реакциях обязателен далеко не везде). Это прекрасно, дорогие товарищи, с одним "но" – как я написала выше, люди, мммать их, болеют и умирают и без прививок. Поэтому недостаточно сосчитать случаи головной боли в течение определенного периода после прививки в группе из ста тысяч привитых. Надо еще знать, сколько случаев головной боли произошло за такой же период у тех, кто не привился – причем группа непривитых должна быть того же возраста, происхождения, пола и прочих параметров. Оппа… Вам кажется, это просто и статистика наверняка лежит на сайте Минздрава, т.к. кто-то ее для вас заботливо собрал? Ну-ка, сколько из вас бегут рассказывать семейному врачу о головной боли? И, раз уж мы о побочных эффектах - о поносе, тошноте, мигрени, ломоте, кашле и прочих хвост-ломит-шерсть-лезет-на-работу-не -пойду? Вот-вот. Фиг вам, а не статистика. Финальным аккордом – существует такая гнусная хрень как эффект плацебо. Поэтому в идеале группа непривитых должна получать укол физраствора и идти домой, думая о побочных эффектах. А таких исследований до обидного мало.
Теперь к делу. С момента выпуска в свет первой вакцины от папилломы были привиты миллионы. Прививка введена во многих странах и в каждой стране есть своя политика отслеживания AEFI – adverse events following immunization. Обращаю ваше внимание на слово following – это именно "после". Следствие надо еще доказать. А теперь, вооружившись и поумнев, пойдем смотреть на улов. Я старалась сфокусировать поиск на серьезных осложнениях (боль в месте укола и легкое временное недомогание – это обычно не те причины, которые влияют на решение прививаться), и брать только те исследования, где есть хоть какой-то непривитый контроль и большие (десятки тысяч) группы.
Клинические исследования:
a.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4230467/ 2014 год, мета-анализ, Cervarix, 60 тысяч человек, 42 исследования, контролируемые, неконтролируемые, двойные слепые (все в кучу, ага) – разницы в побочных эффектах (включая смертельные случаи) между привитыми и контролем не нашли.
b.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4159543/ -2014 год, мета-анализ (собрали кучу клинических исследований, отфильтровали шелуху, сделали статистику) randomized controlled trials – в общей сложности 43 тысячи подопытных из 14 исследований, одинаковый риск серьезных побочных эффектов в вакцинированной и в контрольной группах (44 случая на каждую тысячу) – т.е. риск не связан с прививкой.
c.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3805482/ - 2013 год, Gardasil, cohort study – почти миллион девочек 10-17 лет, из них почти триста тысяч были вакцинированы (1-3 дозы на человека). Отслеживаемые эффекты: аутоиммунные, неврологические и тромбоэмболические (всего 53 наименования) в течение полугода после прививки. Критерии: для статистического анализа брали только те эффекты, которые появлялись минимум у пяти вакцинированных. Таких эффектов оказалось 29 штук. Из них в 26 не было статистической разницы между группами. Еще раз – аутоиммунные и неврологические эффекты после прививки БЫЛИ. И их было много – например, 116 случаев эпилепсии, 80 – псориаза, 11- волчанки, 107 – целиака, 47 – Крона и еще куча совершенно кошмарных заболеваний, возникших в течение полугода после прививки. Но эти гадости возникали с такой же частотой и в контрольной непривитой группе, т.е. прививка тут ни при чем. Три аутоиммунных заболевания исследователи смогли статистически привязать к прививке (данные в случаях на 100,000 человеко-лет, привитые\непривитые): - Behcet’s syndrome 2.17\0.55, Raynaud’s disease 16.09\9.18 и диабет первого типа 43.24\41.26.
Остальные исследования проводились на группах меньше 10 тысяч человек, т.ч. я подожду пока кто-нибудь сольет их в мета-анализ. На этой мажорной ноте я заканчиваю этот титанический труд и иду ваять второй пост про старение."
